Legionella to rodzaj bakterii, które mogą powodować ciężkie zapalenie płuc i pęcherzyków płucnych u dorosłych. Pierwsza zarejestrowana epidemia pochodzi z 1976 roku, kiedy 35 weteranów zmarło w Filadelfii z powodu ciężkiego zapalenia płuc wśród 4400 uczestników Kongresu Legionów Amerykańskich. Łącznie zachorowało 221 osób, a śmiertelność z powodu tej choroby wyniosła 15,4%. To legionelloza. Rickettsiologists McDate i Shepard próbowali dowiedzieć się wszystkiego o przyczynach, objawach i leczeniu tej choroby. A po 6 miesiącach od wybuchu choroby zidentyfikowano patogen i znaleziono środki do jego zwalczania.
Mikrobiologiczna charakterystyka patogenu
Jak później odkryli naukowcy, czynnikiem sprawczym jest bakteria Legionella pneumophila. Należy do kategorii beztlenowców, które mogą istnieć w środowisku bez tlenu. Nie tworzy zarodników i kapsułek, drobnoustrój nie posiada silnej ściany komórkowej i należy do gatunków Gram-ujemnych. Jednocześnie wadliwość jego metabolizmu powoduje konieczność szukania sposobów na przeżycie związanych zludzkie życie.
Po pierwsze, Legionella jest pasożytem wewnątrzkomórkowym, gdzie jest dobrze chroniony przed układem odpornościowym. Po drugie, legionella „czeka” na człowieka w nieoczekiwanych dla niego miejscach, gdzie jest mu wygodnie – pod prysznicem, na basenie, w pokojach i samochodach wyposażonych w urządzenia klimatyzacyjne. Ciepła woda i metalowe rury umożliwiają namnażanie się bakterii. Aktywnie współżyją również z sinicami w ciepłych zbiornikach i rurach z ciepłą wodą. Z tego powodu około 16% wszystkich przypadków zapalenia płuc dotyczy jednego lub więcej gatunków Legionella.
Łącznie istnieje około 50 szczepów bakterii tego rodzaju, należących do tasonomicznej serii organizmów pneumotropowych z rodzaju Legionella. Wywołują również legionellozę (lub chorobę legionistów), której przyczyny, objawy i właściwe schematy leczenia są już znane. Teraz jest wystarczająco dużo informacji o rozprzestrzenianiu się infekcji, cechach interakcji patogenu z ciałem, a także rozwoju choroby. Pozwala również na próby zmniejszenia śmiertelności z powodu legionella pneumonia i zapalenia pęcherzyków płucnych.
Cechy dotyczące incydentów i dystrybucji
W przypadku choroby takiej jak legionelloza objawy i ciężkość stanu zależą od cech samego organizmu. Przy wystarczającej skuteczności ochrony immunologicznej osoba, nawet przy wielokrotnym kontakcie, może nie zachorować. Jednak wraz ze spadkiem jego funkcji, wielokrotne prawdopodobieństwo infekcjiwzrasta. Ponadto u pacjentów z niedoborami odporności, w tym wywołanymi zakażeniem wirusem HIV, objawy legionellozy są znacznie bardziej nasilone, a okres choroby wydłuża się.
Bakterie wnikają do organizmu przez drogi oddechowe i przez rany. Pierwszy rodzaj to kropla do dróg oddechowych. O właściwościach epidemiologicznych świadczy możliwość przenoszenia legionelli za pomocą kropel wody. Zasadniczo wszystkie osoby z zespołu pracującego w tym samym pomieszczeniu zachorują, jeśli ich odporność zostanie obniżona. Droga kontaktowa jest rzadsza, choć nie jest wykluczona. W tym przypadku objawy legionellozy pojawiają się miejscowo, to znaczy w okolicy rany lub uszkodzenia skóry, a ogólnoustrojowo - oznaki zatrucia.
Wzorce zachorowalności są związane nie tylko z cechami odporności, ale także z cechami wieku grupy ludzi. Stwierdzono, że mężczyźni w wieku 40 lat i starsi chorują częściej i ciężej. Kobiety i dzieci rzadziej chorują. Ta cecha pozwala odróżnić legionella pneumonia od mykoplazmy. Mykoplazmy częściej dotykają młodych ludzi, niezależnie od płci.
Kliniczny przebieg infekcji Legionella
W przypadku choroby takiej jak legionelloza objawy nie pojawiają się od momentu pierwszego kontaktu, ale po okresie inkubacji. Powinna trwać około 2-10 dni: w określonym czasie w organizmie Legionella namnaża się, ale aktywność procesów patologicznych jest niewielka, co powoduje niewielkie (subkliniczne) objawy. Zakażenie przebiega albo prostą drogą, charakteryzującą się zespołem grypopodobnym, albo rodzajem zapalenia płuc z ciężkimzmiany w drogach oddechowych.
Pierwszy rodzaj legionellozy wiąże się z dobrymi zdolnościami ochronnymi organizmu. W wyniku kontaktu z infekcją rozwija się ostra legionelloza dróg oddechowych w zależności od rodzaju zapalenia oskrzeli. Ten rodzaj przebiegu klinicznego nazywa się gorączką Pontiac. Drugim rodzajem przebiegu choroby jest zapalenie płuc wywołane przez legionella. Jest cięższa i ma wysoką śmiertelność.
Warto zauważyć, że gorączka Pontiac jest nie mniej poważną chorobą, jest tylko mniej niebezpieczną legionellozą. Choroba legionistów (objawy choroby są identyczne jak w przypadku innych nietypowych zapaleń płuc) jest przejawem ciężkiego zapalenia płuc wywołanego przez bakterie Legionella, które często prowadzi do śmierci chorego.
W klasyfikacji warto również zwrócić uwagę na legionellozę, której objawy są najcięższe. To jest zapalenie pęcherzyków płucnych - cięższa postać zapalenia płuc, która zwiększa odurzenie organizmu i zmniejsza prawdopodobieństwo wyzdrowienia. Warto również zwrócić uwagę na dwie formy legionellozy, w zależności od miejsca występowania. Jest to legionelloza szpitalna i sporadyczna, czyli pozaszpitalna. Rozpoznanie legionellozy szpitalnej jest ważne tylko wtedy, gdy objawy kliniczne pojawiają się 2 lub więcej dni po przyjęciu na oddział szpitalny.
Charakterystyka objawów gorączki Pontiac
Gorączka Pontiakowa to przykład łagodnej choroby zwanej legionellozą. Objawy legionellozy tego rodzaju przypominają grypę lub ciężką paragrypę: pacjent martwi się wysokimtemperatura (38-39 stopni), która pojawia się po około 36 godzinach od pierwszego kontaktu z infekcją. Rozwijają się również intensywne mięśnie i bóle głowy, zaczyna się suchy kaszel. Czasami, zwłaszcza przy gorączce powyżej 38 stopni, pojawiają się wymioty.
Na tle wzrostu temperatury niepokojące są objawy towarzyszące: pragnienie, suchość w ustach, zmniejszenie ilości moczu. Pojawia się również ból w klatce piersiowej, chociaż objaw ten jest bardziej związany z zapaleniem płuc wywołanym przez bakterie Legionella w opłucnej niż z gorączką Pontiac. Czasami na tle zatrucia pojawiają się światłowstręt, zaburzenia myślenia i koncentracji, chociaż po wyzdrowieniu z reguły nie ma powikłań neurologicznych.
Warto zauważyć, jak objawia się legionelloza: objawy nie są widoczne od razu, podobnie jak czas pierwszego kontaktu z infekcją. A gdy tylko zgromadzi się wystarczająca ilość patogenów w ciele, pojawiają się. Wydaje się pacjentowi, że wszystkie objawy kliniczne pojawiły się bez poprzedników, to znaczy na tle pełnego zdrowia. Dokonuje to własnych korekt i może stać się podstawą do nieuzasadnionego rozpoznania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ponieważ ta choroba również zaczyna się jak grypa.
Objawy Legionella zapalenie płuc
Wiele objawów legionellozy, choroby legionistów, pojawia się z wyprzedzeniem, przed manifestacją, ponieważ na tle zaburzeń immunologicznych okres inkubacji może trwać do 3 tygodni. Okres ten nazywany jest okresem prodromalnym i objawia się powszechnymi objawami: obecnością niewielkiej gorączki,osłabienie mięśni, pocenie się i duszność przy niewielkim wysiłku, kaszel. Jednak najczęściej okres inkubacji wynosi tylko 2-10 dni. Wtedy wszystkie objawy pojawiają się bez okresu prodromalnego, czyli również na tle pełnego zdrowia, jak w przypadku gorączki Pontiac.
W przypadku choroby takiej jak Legionella zapalenie płuc (legionella), objawy i ich charakterystyka nie zależą już od reaktywności immunologicznej i wytrzymałości fizycznej pacjenta. Choroba jest ciężka i może prowadzić do śmierci. Początkowo gorączka pojawia się w okolicach +39-40 stopni, co może wcale nie występować, jeśli pacjent jest chory na niedobór odporności związany z HIV lub leczeniem cytostatycznym. Przy gorączce natychmiast pojawia się kaszel i uczucie ciężkości w klatce piersiowej. Początkowo kaszel jest tylko suchy, a plwocina nie wydostaje się.
W tym samym czasie ból w klatce piersiowej zaczyna przeszkadzać niemal natychmiast, ponieważ infekcja (legionella) powoduje pojawienie się wysięku włóknikowego w jamie opłucnej i pęcherzykach płucnych. Dlatego każda legionelloza jest niebezpieczna: objawy, diagnoza, leczenie i rokowanie również są z tego powodu wątpliwe. Wraz z tymi objawami choroby u pacjenta rozwija się duszność, wstrząs infekcyjno-toksyczny, zasadowica oddechowa, które nasilają główne objawy i zmniejszają zdolności regeneracyjne organizmu.
Cechy wspólne diagnozy legionellozy
W przypadku infekcji, takiej jak legionelloza, diagnoza i leczenie mają swoje własne trudności. Po pierwsze, bez sprzętu chromatograficznego lub ELISA prawie niemożliwe jest wiarygodne określenie patogenu. Po drugie, nawet przy jej obecności izolacja Legionelli z plwociny jest trudna. Po trzecie, bez możliwości wiarygodnego określenia bakterii, które spowodowały chorobę, lekarz jest zmuszony do stosowania antybiotyków beta-laktamowych jako empirycznej terapii przeciwdrobnoustrojowej.
Legionella jest odporna na większość beta-laktamów ze względu na swoje wewnątrzkomórkowe położenie w organizmie. Zmniejsza to również skuteczność odporności w zwalczaniu infekcji oraz zwiększa ilość toksyn, które działają ogólnoustrojowo. Dlatego diagnoza powinna nastąpić tak szybko, jak to możliwe. Jeśli nie ma możliwości laboratoryjnego potwierdzenia patogenu Legionella, lekarz jest zmuszony przepisać empiryczny schemat leczenia z użyciem antybiotyków makrolidowych lub fluorochinolonowych.
Fizyczna diagnostyka zapalenia płuc wywołanego przez bakterie Legionella
Praktycznie niemożliwe jest natychmiastowe rozpoznanie choroby ze względu na jej stosunkowo niską częstotliwość. Ponadto w początkowych okresach występuje około 10 infekcji przypominających legionellozę. Objawy i leczenie legionellozy z tego powodu zaczynają się od schematu empirycznego - wyznaczenia dwóch lub więcej antybiotyków o szerokim spektrum działania z maksymalnym pokryciem rodzajów mikroorganizmów. Przeprowadza się tu również diagnostykę fizykalną, na podstawie oceny danych, które można uzyskać z prostego badania pacjenta.
Pierwszym kryterium legionellozy jest gorączka, chociaż nie jest ona specyficzna. Przy pierwszym kontakcie z pacjentem uderza szybko postępujące pogorszenie samopoczucia i narastanie duszności, czasami do 40 oddechów na minutę. Natychmiast zaniepokojony kaszlem bez plwociny. Pacjent bierze głęboki oddech, ale później zaczyna oszczędzać klatkę piersiową z powodu rozwijającego się zapalenia opłucnej. W przypadku legionellozy zapalenie opłucnej rozwija się szybciej niż w przypadku pneumokokowego zapalenia płuc.
Osłuchowe cechy legionellozy
Ponadto fizycznym znakiem jest obecność zmian osłuchowych. Świszczący oddech dotyka dużych obszarów płuc, często całego płata. Co więcej, jeśli legionelloza zostanie oceniona czysto mechanicznie, przyczyny, objawy, diagnoza i leczenie będą bardziej oczywiste. Chodzi o to, że dotyczy to głównie dolnych płatów, a częściej jednego z nich. Po lewej - ze względu na to, że jej oskrzele płatowe jest wąskie i odgałęzia się pod kątem od oskrzela głównego, rzadziej cierpi. Prawy dolny płat charakteryzuje się obecnością szerokiego i krótkiego oskrzela płatowego, rozciągającego się prawie prosto od oskrzela głównego. W tym miejscu zanieczyszczenia dostają się częściej niż dolny lewy płat, chociaż jest to tylko statystyka i nie może być absolutną regułą.
Badanie fizyczne ujawnia trzeszczenie. Częściej jest obustronna, co zdarza się rzadko. Należy go odróżnić od zastoinowych, wilgotnych małych rzężenia bąbelkowego, które są słyszalne w przewlekłej niewydolności serca z objawami zatrzymania płynów w płucach. Niemniej jednak diagnostyka nie może opierać się wyłącznie na danych fizycznych. Wymaga uzupełnienia o badania instrumentalne i laboratoryjne.
Instrumentalna diagnostyka zapalenia płuc
Dwie najcenniejsze metody obrazowania to bronchoskopia i radiografia. Druga metoda jest powszechniej dostępna, która pozwala na uzyskanieobraz tkanki klatki piersiowej, w tym obszarów objętych stanem zapalnym. Na radiogramie w projekcji czołowej zauważalny jest dość duży cień ogniskowy, który wyraźnie nie odpowiada wielkości ogniska oczekiwanej po osłuchiwaniu.
Na zdjęciu te obszary zapalenia są szersze, czasami jest ich kilka lub łączą się ze sobą. Rzadziej nakładki włóknika opłucnowego widoczne są w okolicy miejsca zapalenia legionelli. Jednocześnie, na etapie, w którym radiografia potwierdziła już, że pacjent ma stan zapalny tkanki płucnej, lekarz może jeszcze nie zakładać obecności legionelli.
Bronchoskopia jest mniej wartościową metodą, chociaż nadal ma pewne znaczenie. Jest to ważne w diagnostyce różnicowej. Z jego pomocą dopuszczalne jest wykonanie płukania oskrzelowo-pęcherzykowego i wyizolowanie drobnoustroju, który spowodował zapalenie płuc. Oczywiście istnieją pewne przeciwwskazania do wykonania bronchoskopii, jednym z nich jest ciężkość stanu pacjenta.
Laboratoryjne metody diagnostyczne
Złotym standardem diagnozowania chorób zakaźnych jest bakterioskopia, izolacja bakterii i jej hodowla. Za pomocą tej metody udowodniono, że drobnoustrój chorobotwórczy istnieje w organizmie człowieka i jest to spowodowane jego obecnym stanem. Ale w przypadku legionellozy bakterioskopia jest praktycznie niemożliwa, ponieważ wraz z legionellą do rozmazu dostają się również inne organizmy, które mogą albo same wywołać zapalenie płuc, albo zaostrzyć jego przebieg. Dlatego częściej stosuje się chromatografię i immunotest enzymatyczny.
LeczenieLegionella zapalenie płuc i gorączka Pontiac
Istniejące protokoły Ministerstwa Zdrowia i wytyczne kliniczne dotyczące pulmonologii wskazują, że zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc należy leczyć dwoma rodzajami środków przeciwdrobnoustrojowych o szerokim spektrum działania. Jednym z nich jest aminopenicylina lub cefalosporyna. Drugim rodzajem antybiotyku jest makrolid. Znaczenie tego pierwszego jest uzasadnione prawdopodobieństwem obecności towarzyszącej mu mikroflory, podczas gdy makrolidy są aktywne przeciwko Legionelli.
Uważa się, że oprócz makrolidów („midekamycyna”, „azytromycyna”, „erytromycyna”, „klarytromycyna”), fluorochinolony z ryfampicyną są również aktywne przeciwko Legionelli. Wśród fluorochinolonów preferowane są cyprofloksacyna, ofloksacyna, moksyfloksacyna, gatifloksacyna, lewofloksacyna. Czasami można stosować „ryfampicynę” i „doksycyklinę”. Przepisano następującą kombinację leków:
- przedstawiciel grupy beta-laktamów jako element schematu empirycznego - "Ceftriakson" 1 gram domięśniowo dwa razy dziennie po 12 godzinach;
- doustny makrolid (azytromycyna 500 raz dziennie lub erytromycyna 500 6 razy dziennie, klarytromycyna 500 dwa razy dziennie lub midekamycyna 400 3-4 razy dziennie);
- fluorochinolony, gdy dwie poprzednie grupy leków są nieskuteczne („Ciprofloxacin 400” dożylnie 2-3 razy dziennie, „Levofloxacin 500” doustnie raz dziennie, „Moxifloxacin 400” raz dziennie).
Jak widać, leki pierwszego rzutu sąmakrolidy. Jednak ze względu na to, że tylko hamują żywotną aktywność bakterii, pozostawiając ją przy życiu (bakteriostatyki), zaleca się stosowanie fluorochinolonów w przypadku podejrzenia legionellozy lub innego nietypowego zapalenia płuc. Makrolidy tylko w dużych dawkach i tylko niektóre z nich (midekamycyna i roksytromycyna) mogą działać bakteriobójczo. Nawet jeśli zalecony jest zrównoważony i kompetentny schemat leczenia przeciwbakteryjnego, pacjent potrzebuje wspomagania wentylacją mechaniczną, a także terapii infuzyjnej w celu skorygowania wstrząsu toksycznego.
Często takie leczenie przeprowadza się na oddziale intensywnej terapii, gdzie pacjent przebywa przez 3-5 dni do czasu ustabilizowania się stanu. Następnie leczenie odbywa się na oddziale chorób zakaźnych lub w pulmonologii. Co więcej, powrót do zdrowia nie koreluje z wynikami radiografii: naciekające cienie pozostają na zdjęciach przez około miesiąc lub dłużej. A całe leczenie zapalenia płuc spowodowanego bakteriami Legionella trwa około 20 dni lub dłużej. Po wypisie pacjent będzie również musiał być obserwowany w przychodni, odwiedzając lokalnego terapeutę 4 razy w roku.
