Długość jelita cienkiego u zdrowej osoby wynosi około 6 metrów. Całkowita powierzchnia błony śluzowej jelita cienkiego jest ogromna – około 500 m2, co odpowiada powierzchni kortu tenisowego; dwukropek - 4 m2 - równy powierzchni stołu do tenisa stołowego. Po usunięciu dużej części jelita znacznie zmniejsza się jego funkcja, co prowadzi do niewydolności jelit i pojawienia się zespołu krótkiego jelita. Regeneracja jest szczególnie trudna, jeśli zachowane jest mniej niż 2 metry jelita.
Główne przyczyny poważnej resekcji jelita:
- zakrzepica i zator naczyń jelitowych (30-90%);
- Choroba Leśniowskiego-Crohna (50%),
- Zespół Gardnera (20%),
- guzkowe zapalenie tętnic (15%);
- guzy jelitowe (1-16%);
- zapalenie jelit popromienne (10%);
- Naczynia jelitowe (4%).
Anatomia jelit
Jedzenie z żołądka wchodzijelito cienkie, składające się z trzech odcinków różniących się funkcjami. Następnie grudka strawionego pokarmu – treści pokarmowej – dostaje się do jelita grubego, które również składa się z trzech odcinków. Pomiędzy nimi znajduje się zastawka krętniczo-kątnicza, która działa jak amortyzator. Dolna część jelita grubego - odbytnica - służy do gromadzenia się kału, kończy się odbytem.
Opcje operacyjne
W zależności od lokalizacji patologii, z powodu której wykonywana jest operacja, część lub całość jelita cienkiego, część okrężnicy lub odbytnicy może zostać usunięta. Istnieją trzy rodzaje resekcji.
- Usunięcie części jelita cienkiego z zachowaniem części jelita krętego, zastawki krętniczo-kątniczej i jelita grubego. Pacjenci ci rzadko doświadczają poważnych powikłań pooperacyjnych.
- Usunięcie części jelita czczego, całego jelita krętego i zastawki krętniczo-kątniczej z utworzeniem połączenia (zespolenia). Tacy pacjenci będą mieli biegunkę tłuszczową, niedobory żywieniowe i inne zaburzenia. Jednak z biegiem czasu organizm może przystosować się do nowych warunków.
- Resekcja jelita grubego (kolektomia) z utworzeniem sztucznej przetoki z jelita czczego (jejunostomia) lub jelita krętego (ileostomia) przez ścianę brzucha na zewnątrz. Przez utworzony otwór usuwany będzie kał, dlatego nazywa się to nienaturalnym odbytem. U tych pacjentów nie obserwuje się adaptacji jelit. Możliwe stałe przyjmowanie soli fizjologicznej, glukozy, leków przeciwbiegunkowych, u niektórych pacjentów – pozajelitowejedzenie.
Cechy zaburzeń pooperacyjnych w zależności od miejsca resekcji
W zależności od tego, która część narządu została usunięta, przeważają pewne objawy.
Trawienie wszelkiego rodzaju związków odżywczych zachodzi w jelicie cienkim i tutaj wchłaniana jest zdecydowana większość zhydrolizowanych substancji, witamin, mikroelementów i wody. Resekcja jelita cienkiego skutkuje:
- niedobór wszelkiego rodzaju składników odżywczych w organizmie, gdy dostają się one normalnie do przewodu pokarmowego;
- biegunka spowodowana gwałtownym spadkiem wchłaniania wody.
Każda część jelita cienkiego spełnia swoje zadanie, więc resekcja różnych części jelita objawia się różnymi objawami.
Woda i składniki odżywcze są wchłaniane głównie w jelicie górnym (jelicie czczym). Sekrety wytwarzane w przewodzie pokarmowym, żółć, enzymy wchłaniane są głównie w dolnym odcinku (jelito kręte), tutaj również wchłaniana jest część wody. Dlatego:
- Wycięcie jelita czczego nie powoduje biegunki, ponieważ pozostała część jelita krętego przejmuje wchłanianie płynu.
- Usunięcie jelita krętego powoduje ciężką biegunkę, ponieważ sekrety wytworzone w poprzednich częściach przewodu nie mają gdzie się wchłonąć, rozcieńczają one treść pokarmową, powodując w ten sposób częste wodniste stolce. Ponadto brak jelita krętego uniemożliwia wchłanianie kwasów żółciowych i tłuszczowych, które przechodzą do jelita grubego, gdzie przyciągają wodę, nasilając biegunkę.
Zastawka krętniczo-kątnicza, która zamyka przejście między cienkim ajelito grube, ma ogromne znaczenie w trawieniu. Usunięcie tego płata w przypadku rozległej resekcji jelita cienkiego:
- przyspiesza przechodzenie treści pokarmowej, co powoduje zmniejszenie wchłaniania elektrolitów, składników odżywczych i płynów;
- wspiera przenikanie mikroflory z jelita grubego do jelita cienkiego, co prowadzi do przerostu bakterii.
Jelito grube pochłania część wody i elektrolitów, tworząc kał. Mikroflora tej części ciała syntetyzuje witaminy z grupy B i witaminę K. Tu zachodzi końcowa fermentacja tłuszczów do krótkich kwasów tłuszczowych, które są ważnymi substratami energetycznymi, a także mają działanie przeciwdrobnoustrojowe.
Resekcja jelita grubego prowadzi do utraty wody i minerałów, do braku witamin. Masy kałowe nie mają czasu na tworzenie się. Zachowanie okrężnicy w dużym stopniu kompensuje złe wchłanianie węglowodanów i tłuszczów, a także płynów.
Całość wszystkich zaburzeń wynikających z resekcji jelit łączy się pod ogólną nazwą – zespół krótkiego jelita. Wszystkie pojawiające się zaburzenia są spowodowane:
- zaburzenia trawienia;
- złe wchłanianie;
- niedobór trofologiczny;
- zaangażowanie innych narządów w proces patologiczny.
Regeneracja po wypróżnieniu
Zmiany w ciele po resekcji jelita występują w trzech etapach.
- Stan pooperacyjny –trwa od tygodnia do kilku miesięcy. Charakteryzuje się biegunką wodną (do 6 litrów dziennie), której towarzyszy utrata sodu, potasu, chlorków, magnezu, wodorowęglanów. Powoduje to odwodnienie i ciężki niedobór elektrolitów, rozwój poważnych zaburzeń metabolicznych, naruszenie metabolizmu białka, wody, elektrolitów i witamin.
- Faza subkompensacji – trwa przez rok po resekcji jelita. Następuje stopniowa adaptacja układu pokarmowego: zmniejsza się częstotliwość stolca, normalizują się procesy metaboliczne. W takim przypadku wchłanianie składników odżywczych nie zostaje przywrócone. Dlatego obserwuje się niedobór witamin i niedokrwistość, objawiające się ogólnym osłabieniem, zapaleniem skóry, zaburzeniami wrażliwości (drętwienie, gęsia skórka, mrowienie), suchą skórą, łamliwymi paznokciami. Prawie wszyscy pacjenci mają niedowagę.
- Faza adaptacji – rozpoczyna się około dwa lata po resekcji jelita. Na jego początek konieczna jest kompensacyjna reorganizacja strukturalna jelita cienkiego. Jeśli jelito się zaadaptuje, stan pacjenta stabilizuje się. Objawy biegunki zmniejszą się, masa ciała zostanie przywrócona. Ale mogą pojawić się powikłania w postaci syntezy kamieni w woreczku żółciowym i pęcherzu, pojawienie się wrzodów żołądka. Anemia może się utrzymywać.
Po resekcji jelita możliwe jest przywrócenie funkcji, pod warunkiem jak najwcześniejszego świadczenia:
- normalizacja zawartości białek, tłuszczów, węglowodanów, witamin w organizmie;
- rozpocznij stymulację trawienia;
- rozpocznij procesyssanie;
- przywrócenie mikroflory jelitowej.
Najskuteczniejszym sposobem rozpoczęcia procesów adaptacyjnych w jelitach jest sprawienie, by to zadziałało. Bez podaży składników odżywczych organizm nie zacznie się regenerować. Dlatego ważne jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie żywienia dojelitowego. Kontakt składników odżywczych z enterocytami powoduje syntezę hormonów i enzymów jelit i trzustki, co stymuluje procesy adaptacyjne. Dużą rolę odgrywa również charakter żywienia. Dieta powinna zawierać błonnik pokarmowy, glutaminę, krótkie kwasy tłuszczowe.
Zasady żywienia w okresie pooperacyjnym
W okresie pooperacyjnym resekcji jelita w celu ratowania życia pacjenta, środki zapobiegające powikłaniom są najważniejsze: odwodnienie, hipowolemia, niedociśnienie, zaburzenia elektrolitowe. Gdy te stany zostaną wyeliminowane, w 2-3 dniu po operacji zaczyna się ustalać żywienie pozajelitowe (z pominięciem przewodu pokarmowego) z wprowadzeniem substratów energetycznych. Dożylnie podaje się duże ilości glukozy, izotoniczne roztwory soli chlorku sodu, wapnia, potasu, magnezu.
Gdy stan pacjenta ustabilizuje się, biegunka jest pod kontrolą, zalecane jest żywienie dojelitowe (przez przewód pokarmowy). Po małej resekcji jelita żywienie jest przepisywane przez 3-5 dni, po rozległym - przez sondę po 2-4 tygodniach. Może nasilać biegunkę po rozpoczęciu żywienia dojelitowego. Jednak nie da się tego powstrzymać, konieczne jest zmniejszenie tempa podawania leków.
Stopniowo, w miarę jak stan pacjenta się poprawia, przechodzą one do normyjedzenie doustne (przez usta). Zazwyczaj diety nr 0a, 1a, 1, 1b są przepisywane kolejno.
Dieta 0a ma niską wartość energetyczną, więc pacjent ma niedobór składników odżywczych. Szczególnie niebezpieczny jest niedobór białka. Procesy katabolizmu zaczynają przeważać nad procesami syntezy, mechanizmy regeneracji ulegają zahamowaniu, co jest obarczone niekorzystnym wynikiem, zwłaszcza jeśli procesy metaboliczne zostały już zaburzone przed operacją. Dlatego zaleca się żywienie skojarzone z pozajelitowym i dojelitowym podawaniem składników odżywczych. Całkowita zawartość kalorii jest znacznie zwiększona i wynosi 3500 kcal dziennie.
W przypadku dobrej tolerancji diety zero, po 2-3 dniach pacjentowi przepisuje się dietę nr 1a (inna nazwa to 0b). Z reguły pacjent po resekcji jelita pozostaje na tej opcji diety do czasu wypisu z placówki medycznej.
Zasady żywienia po wypisie
Ustalenie właściwej diety i jej ścisłe przestrzeganie to najważniejsze warunki powrotu do zdrowia.
Dwa tygodnie po resekcji jelita zmieniono dietę z nr 1a na 1 chirurgiczną. Ale w ciągu 3-4 tygodni zaleca się wytrzeć całą żywność. Należy przestrzegać zasady oszczędzania termicznego i mechanicznego. Naczynia są gotowane na parze lub gotowane, wszystkie potrawy są dokładnie kruszone do konsystencji płynnej lub papkowatej, owoce naciera się, przygotowuje się z nich galaretki i kompoty. Wyklucz produkty, które zwiększają gnicie i fermentację - konserwy, wędliny, przyprawy.
Jeśli ta dieta jest dobrze tolerowana,możesz stopniowo przechodzić na wersję diety nr 1 chirurgiczną bez puree. Oznacza to codzienną redukcję posiłków przy maksymalnej obróbce mechanicznej i termicznej. Dobra tolerancja nowego dania wskazuje na powstawanie reakcji kompensacyjnych przewodu pokarmowego, normalizację jego funkcji, co pozwala na rozszerzenie diety. Takie przejście powinno zająć co najmniej 2 tygodnie, a czasem nawet 5-6.
W wersji diety bez puree żywność można gotować, po ugotowaniu można ją upiec w kawałku. Dopuszcza się szerszy wybór przecierów warzywnych i owocowych, kompotów. Posiłki powinny być ułamkowe – przynajmniej 6 razy dziennie.
Konsekwencje resekcji jelit obejmują zwiększoną wrażliwość przewodu pokarmowego na niektóre pokarmy. Przede wszystkim mówimy o mleku pełnym, a także o tłustych potrawach, w tym o oleju roślinnym, mocnych bulionach, wywarach, świeżych warzywach i owocach, kwaśnej żywności. Nietolerancję mleka obserwuje się u 65% pacjentów po resekcji jelita, w tym przypadku należy zmienić odżywianie, nie ma potrzeby ćwiczenia „treningu” delikatnego narządu za pomocą produktów mlecznych. Pełne mleko należy zastąpić mlekiem sojowym lub innym mlekiem roślinnym na kilka miesięcy, a nawet lat, aż minie nietolerancja laktozy.
Dieta w pierwszym miesiącu po zabiegu
W pierwszym miesiącu po resekcji, zarówno jelicie cienkiemu, jak i grubemu przepisuje się to samo żywienie.
Dieta 0a.
Mianowany na dwa lub trzy dni. Jedzenie jest płynne lub galaretowate. Zawartość kalorii w diecie to 750-800 kcal. Możesz wypić około 2 litrów darmowego płynu.
Dozwolone: słaby bulion mięsny bez tłuszczu, bulion ryżowy z masłem, przecedzony kompot, płynna galaretka, bulion z dzikiej róży z cukrem, nie więcej niż 50 ml świeżo przygotowanego soku z owoców lub jagód, rozcieńczonego 2 razy wodą. Trzeciego lub czwartego dnia, kiedy stan się ustabilizuje, możesz dodać jajko na miękko, masło lub śmietankę.
Wykluczone: produkty stałe, pełne mleko i śmietana, kwaśna śmietana, soki warzywne, napoje gazowane.
Dieta 1a chirurgiczna.
Kaloryczność 1500-1600 kcal, płyn - do 2 litrów, posiłki - 6. Do już wprowadzonych potraw dodaje się przetarte płynne płatki zbożowe z płatków owsianych, ryżu, kaszy gryczanej gotowane w bulionie mięsnym lub w połowie wody z mlekiem; zupy śluzowe ze zbóż w bulionie warzywnym; omlet proteinowy gotowany na parze, puree ziemniaczane lub suflety z mięsa lub ryb (bez powięzi i tłuszczu), śmietana (do 100 ml), galaretki, musy z niekwaśnych jagód.
Dieta 1b chirurgiczna.
Jest to bardziej zaawansowana wersja poprzedniej diety i służy do przygotowania przewodu pokarmowego pacjenta do przejścia na prawidłowe odżywianie. Zawartość kalorii w diecie wzrasta do 2300, posiłki pozostają 6. Potrawy nie powinny być gorące (nie więcej niż 50°C) i nie zimne (co najmniej 20°C).
Zupy dodaje się w postaci tłuczonych ziemniaków lub śmietany, potraw gotowanych na parze z tłuczonego gotowanego mięsa, ryby lub kurczaka; twarożek świeży, puree ze śmietaną do konsystencji gęstej śmietany, dania na parze z twarogu, fermentowane produkty mleczne, pieczone jabłka, puree warzywno-owocowe, białe krakersy. Owsianka jest gotowanamleko, mleko można również dodać do herbaty.
Dieta po resekcji jelita cienkiego
Podczas resekcji jelita zalecana jest następująca lista potraw i produktów:
- Wczorajszy chleb pszenny.
- Zupy w słabym bulionie - mięsne lub rybne, z klopsikami, makaronem lub gotowanymi płatkami zbożowymi.
- Kotlety lub klopsiki z wołowiny, cielęciny, królika, kurczaka, indyka. Chude ryby, gotowane na parze lub gotowane.
- Ziemniaki i marchewki jako osobne danie lub dodatek - gotowane i tłuczone. Wyklucz kapustę, buraki, rzodkiewki, rzepę, pomidory, czosnek, szczaw, grzyby.
- Kaszki (oprócz kaszy jęczmiennej i jaglanej) na wodzie z dodatkiem 1/3 mleka, dania z roślin strączkowych, makarony.
- Jajko na twardo lub omlet na parze z dwóch białek.
- Dozwolone w niewielkiej ilości mleka (tylko w składzie zbóż), śmietany i śmietany (jako dodatek do potraw). Dozwolony jest świeży twarożek, puddingi twarogowe pieczone lub gotowane na parze. Kiedy pojawi się nietolerancja mleka, będziesz musiał odstawić mleko przez długi czas (czasem na zawsze). Produkty mleczne są zastępowane produktami sojowymi, które są również bogatym źródłem białka.
- Kałeczki, puree kompoty, galaretki, tylko pieczone jabłka.
- Bulion z dzikiej róży, herbata, czarna kawa.
W celu wsparcia pacjentów z rozległą resekcją jelit w okresie pooperacyjnym często stosuje się mieszanki składników odżywczych, które są stosowane jako uzupełnienie diety lub główny pokarm. Podobne mieszanki opracowane za granicą iw naszym kraju są szeroko reprezentowane w aptekach i sklepach. Pozwalająznacznie podnoszą kaloryczność diety, zaspokajają potrzeby plastyczne i energetyczne, jednocześnie nie obciążając układów enzymatycznych przewodu pokarmowego.
Dieta po resekcji jelita grubego
Specjalne odżywianie powinno dotyczyć pacjentów po resekcji jelita grubego i usunięciu nienaturalnego odbytu. Tacy pacjenci powinni przestrzegać trzech głównych parametrów żywieniowych:
- zjadana ilość;
- jakość produktów, które rozrzedzają lub zagęszczają kał;
- czas posiłku.
Ilość spożywanych pokarmów stałych powinna być zawsze w tej samej proporcji co wypijana ciecz. Na przykład na śniadanie pacjent zawsze zjada jedną miskę owsianki i wypija jedną szklankę herbaty. Owsianka może pochodzić z różnych zbóż, a herbata może mieć różny stopień liści herbaty. Obiad, kolacja i inne posiłki powinny również zawierać stałą ilość pokarmów stałych i płynów. Dzięki temu będzie można kontrolować gęstość stolca.
Jeśli konieczne jest zagęszczenie kału, owsiankę gotuje się grubiej, z ryżu i kaszy gryczanej, kaszy manny i grochu. Anuluj wszystko, co sprzyja peryst altyce i powstawaniu gazów: kwaśne produkty mleczne, świeże owoce, kawa z mlekiem, kompot śliwkowy.
Aby rozrzedzić kał, zwiększ udział płynów w diecie, zmniejsz porcje jedzenia, zmniejsz ilość soli, wprowadź do diety suszone śliwki, owoce, jogurt, zupy warzywne bez mięsa.
Trzecim warunkiem normalnego stolca jest jedzenie w określonych, ustalonych porach ina zawsze oglądaj.
Rehabilitacja pacjenta
Po resekcji jelit rehabilitacja obejmuje fizjoterapię i kinezyterapię – terapię ruchową.
Po zabiegu pacjenci doświadczają zaburzeń związanych z samą chorobą, zabiegiem chirurgicznym, znieczuleniem, brakiem ruchu. Na przykład ból w miejscu nacięcia prowadzi do zmniejszenia objętości wdechu, pacjent może w ogóle nie używać przepony. Ponadto stagnacja i znieczulenie powodują skurcze małych oskrzeli, blokując je śluzem. Dlatego po operacji, zwłaszcza jeśli pacjent przez dłuższy czas leży w łóżku, konieczne są ćwiczenia oddechowe, które angażują całą objętość płuc, umożliwiając ich rozszerzenie.
W okresie pooperacyjnym ćwiczenia pozwalają:
- zapobieganie powikłaniom – zastoinowemu zapaleniu płuc, niedodmie, atoni jelit, zakrzepicy;
- poprawić aktywność układu sercowo-naczyniowego i oddechowego;
- poprawa stanu psycho-emocjonalnego,
- zapobieganie zrostom,
- utworzyć elastyczną, ruchomą bliznę.
Przeciwwskazania do terapii ruchowej: poważny stan, ostra niewydolność sercowo-naczyniowa, zapalenie otrzewnej.
Jeśli nie ma przeciwwskazań, ćwiczenia zaczynają się już w pierwszych godzinach po operacji - ćwiczenia oddechowe, rozgrzewka palców, stóp i dłoni, masaż klatki piersiowej.
Leżenie w łóżku należy obserwować przez 1-6 dni po zabiegu, w zależności od stanu pacjenta. Wyznaczaććwiczenia oddechowe, lekkie ćwiczenia mięśni brzucha, zadania oddychania przeponowego, skurcze mięśni krocza (zmniejszenie przekrwienia narządów miednicy), rotacje tułowia.
W dniach 6-12 możesz ćwiczyć leżenie, siedzenie i stanie.
W dniach 12-14 znacznie poszerza się wybór rodzajów aktywności fizycznej, można korzystać ze sprzętu gimnastycznego, gier siedzących, dozwolone jest chodzenie w określonej dawce.
Miesiąc po operacji konieczne jest wykonanie ogólnych ćwiczeń tonizujących, zadań wzmacniających mięśnie brzucha, aby zapobiec przepuklinom pooperacyjnym. Polecamy spacery, elementy gier sportowych, piesze wędrówki w pobliżu, narciarstwo.
