Liczba różnych dokumentów medycznych używanych obecnie przez lekarzy jest bardzo duża. Jednocześnie jedno z centralnych miejsc zajmuje karta medyczna pacjenta hospitalizowanego. Ten dokument ma ustalony format, jednak w zależności od konkretnego ośrodka i jego celu może się różnić w drobnych szczegółach.
Jakie sekcje znajdują się w dokumentacji medycznej?
Na jego przedniej stronie znajduje się miejsce na wpisanie nazwiska, imienia i nazwiska pacjenta, nazwy oddziału i numeru oddziału, ostatecznej diagnozy oraz dat przyjęcia i wypisu.
Po stronie tytułowej następuje część administracyjna. Wszystkie możliwe dane pacjenta są tam wskazane. Mówimy o jego nazwisku, imieniu i nazwisku, miejscu rejestracji, numerze paszportu, formie leczenia (budżetowej lub płatnej), organizacji, która skierowała pacjenta do hospitalizacji.
Diagnoza
Po ogólnych informacjach o pacjencie, dokumentacja medyczna pacjenta hospitalizowanego jest kontynuowana z arkuszem wskazującym diagnozę. Po wejściu pacjenta na oddział przyjęć, w tej sekcji wskazana jest diagnoza organizacji kierującej. Należy zauważyć, że nie zawsze tak jest. Następnie jest miejsce na diagnozę kliniczną. Tę część wypełnia lekarz z oddziału specjalistycznego, w którym pacjent jest leczony. Ta sekcja musi zostać wypełniona w ciągu 3 dni (tyle czasu lekarz prowadzący ma na ustalenie przyczyny choroby). Po nim jest specjalny formularz, który wskazuje ostateczną diagnozę, czyli tę, z którą pacjent jest wypisywany. Może mieć pewne różnice w stosunku do klinicznego. Tutaj wpisuje się nie tylko nazwę samej patologii, ale także jej kod, który określa się zgodnie z klasyfikacją ICD-10.
Dynamiczny nadzór
To nie kończy dokumentacji medycznej pacjenta hospitalizowanego. Próbka dowolnej dokumentacji medycznej zawiera informacje o stanie, w jakim pacjent został przyjęty. Są do tego dwie dedykowane sekcje. Dokumentacja medyczna pacjenta hospitalizowanego zawiera miejsce na szczegółowe dane z badań przez lekarza w izbie przyjęć. Drugim z nich jest „Badanie wstępne przez lekarza prowadzącego”. Co więcej, te ostatnie mogą być wykonywane samodzielnie, wspólnie z kierownikiem oddziału lub wspólnie z lekarzami o innym profilu.
Ponadto, dokumentacja medyczna pacjenta hospitalizowanego zawiera wymaganą sekcjęaby lekarz mógł wprowadzić do historii informacje o badaniach okresowych pacjenta. Ta część ma na celu umożliwienie lekarzowi obserwowania przebiegu klinicznego określonej patologii. Dzięki tej kolumnie ułatwiona jest ciągłość między pracownikami medycznymi. Na przykład zdarza się, że pacjent jest najpierw leczony przez jednego lekarza, a następnie przenosi się do innego specjalisty. Bez informacji odzwierciedlających to, co stało się wcześniej z pacjentem, nowy lekarz będzie miał problem z natychmiastową nawigacją po planie leczenia.
Ponadto, formularz rejestru hospitalizacji zawiera sekcję wymaganą do wpisu przez lekarzy konsultujących.
Sekcja diagnostyczna
Zawiera wszelką dokumentację medyczną pacjenta hospitalizowanego. Formularz z otrzymanymi analizami, a także wynikami badań instrumentalnych, pomoże lekarzowi w szybkim poruszaniu się i ustaleniu jedynej prawidłowej diagnozy.
Na tych stronach lekarz może porównać wszystkie niezbędne wskaźniki, na podstawie których podejrzewa się pewną patologię. Ta sekcja może być z czasem uzupełniana o wyniki nowych badań.
Epicrissis
Rejestracja dokumentacji medycznej pacjenta hospitalizowanego jest kontynuowana wraz z napisaniem epikryzysu. Ta sekcja jest rodzajem krótkiego fragmentu wszystkich innych części historii sprawy. Tutaj lekarz wskazuje wszystkie najważniejsze informacje dotyczące stanu wyjściowego pacjenta, diagnozy, wynikówbadania laboratoryjne i badania instrumentalne, a także objętość i skuteczność zabiegu. Zwykle w epikryzysie kończy się wypełnianie dokumentacji medycznej pacjenta hospitalizowanego.
Oświadczenie
Kiedy osoba zakończy pełny cykl leczenia w szpitalu, zostaje wypisana z oddziału. W tym samym czasie były pacjent otrzymuje dokument poświadczający jego pobyt w szpitalu. Pod wieloma względami przypomina epikryzję. Ten wyciąg jest niezbędny dla osoby, ponieważ potwierdza fakt, że lekarz ustalił konkretną diagnozę. Należy go zabrać do kliniki w miejscu zamieszkania. Jest to konieczne, aby lekarz leczący osobę w warunkach ambulatoryjnych miał pełną informację na temat patologii występującej u jego pacjenta. Ponadto oryginalne wyciągi ze szpitala mogą być potrzebne, jeśli dana osoba musi zarejestrować grupę osób niepełnosprawnych za pośrednictwem MREC.
Ostatecznie wypis jest konieczny dla samego pacjenta. Rzecz w tym, że jej końcowymi punktami są „Rekomendacje”. Tam lekarz wskazuje pacjentowi wszystko, co należy zrobić, aby proces powrotu do zdrowia przebiegał jak najszybciej i bez nawrotów. Przestrzeganie zaleceń jest najważniejszym warunkiem zapobiegania progresji istniejącej choroby przewlekłej, a także zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia ostrej patologii.
Dlaczego potrzebna jest historia medyczna?
Po pierwsze, jest to legalnedokument, który może być jednym z kluczowych w procesie rozwiązywania niektórych sporów. Jeśli pacjent ma skargi na swojego lekarza lub odwrotnie, personel medyczny ma skargi na osobę przechodzącą leczenie szpitalne w jego placówce, wówczas całą uwagę zwraca się ponownie na historię medyczną.
Kolejnym ważnym zadaniem każdej dokumentacji medycznej pacjentów hospitalizowanych jest komunikacja między lekarzami z różnych instytucji. Faktem jest, że wyciąg wydawany jest na podstawie historii medycznej. Istnieją zarówno diagnozy postawione w szpitalu, jak i wszystkie wyniki badań laboratoryjnych i instrumentalnych wykonanych w szpitalu. W przypadku, gdy dana osoba zabierze swoje oświadczenie do kliniki, jego lekarz będzie miał pełniejsze informacje na jego temat.
Obecnie, w celu jak najściślejszej komunikacji między instytucjami opieki zdrowotnej, opracowywane są nowe podejścia do przenoszenia wypisów ze szpitala do sieci ambulatoryjnej. Przede wszystkim mówimy o technologiach komputerowych, które umożliwiają przesyłanie dużej ilości informacji przez Internet. Ta metoda jest dość wygodna, ale wymaga opracowania poważnego oprogramowania ułatwiającego wyszukiwanie kliniki, do której przypisana jest dana osoba, a także pełnej ochrony przesyłanych danych przed nieautoryzowanym dostępem osób trzecich.
