Cewnik do żyły centralnej (CVC) nie jest wymagany u pacjentów przytomnych ze stabilnym krążeniem oraz u pacjentów nieotrzymujących roztworów o wysokiej osmolarności. Przed założeniem takiego cewnika należy rozważyć wszystkie możliwe komplikacje i zagrożenia. W tym artykule przyjrzymy się, jak przeprowadza się cewnikowanie żyły centralnej.
Wybierz miejsce instalacji
Przy wyborze lokalizacji cewnika (nakłucia) brane jest pod uwagę przede wszystkim doświadczenie pracownika służby zdrowia. Czasami bierze się pod uwagę rodzaj interwencji chirurgicznej, charakter uszkodzenia i cechy anatomiczne. W szczególności u pacjentów płci męskiej cewnik umieszcza się w żyle podobojczykowej (ponieważ mają brodę). Jeśli pacjent ma wysokie ciśnienie śródczaszkowe, nie należy umieszczać cewnika w żyle szyjnej, ponieważ może to utrudnić odpływ krwi.
Alternatywne miejsca nakłucia to żyły pachowe, przyśrodkowe i boczne odpiszczelowe ramion, które równieżmożliwe jest umieszczenie cewnika centralnego. Cewniki PICC należą do specjalnej kategorii. Są instalowane w żyle barkowej pod kontrolą USG i mogą nie zmieniać się przez kilka miesięcy, stanowiąc w rzeczywistości alternatywną wersję portu. Powikłania określonego typu to zakrzepica i zakrzepowe zapalenie żył.
Wskazania
Cewnikowanie żyły centralnej jest wykonywane zgodnie z następującymi wskazaniami:
- Konieczność podania pacjentowi roztworów hiperosmolarnych (ponad 600 mOsm/l).
- Monitorowanie hemodynamiczne - pomiar centralnego ciśnienia żylnego (CVP), monitorowanie hemodynamiczne PICCO. Sam pomiar CVP nie jest wskazaniem do umieszczenia cewnika, ponieważ pomiary nie dają dokładnych wyników.
- Pomiar poziomu nasycenia dwutlenkiem węgla we krwi (w indywidualnych przypadkach).
- Stosowanie katecholamin i innych środków drażniących żyły.
- Długotrwała, ponad 10 dni kuracja infuzyjna.
- Dializa żylna lub hemofiltracja żylna.
- Przepisywanie płynoterapii w przypadku złego stanu żył obwodowych.
Przeciwwskazania
Przeciwwskazaniami do wprowadzenia cewnika są:
- Uszkodzenie zakaźne w miejscu nakłucia.
- Zakrzepica żyły, w której planowane jest wprowadzenie cewnika.
- Upośledzenie krzepnięcia (stan po niewydolności ogólnoustrojowej, antykoagulacja). W takim przypadku możliwe jest założenie cewnika w żyłach obwodowych na ramionach lub udzie.
Wybór miejsca i środki ostrożności
Przed cewnikowaniem żyły centralnej należy obserwować niektórezasady:
- Środki ostrożności: używaj sterylnych rękawiczek, maski, czepka, sterylnego fartucha i chusteczek, szczególną uwagę należy zwrócić na dezynfekcję skóry.
- Postawa pacjenta: Pozycja głową w dół jest najlepszą opcją, ponieważ ułatwia wprowadzenie cewnika do żył szyjnych i podobojczykowych. Zmniejsza również ryzyko rozwoju zatorowości płucnej. Należy jednak pamiętać, że taka pozycja ciała może wywołać wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Zobacz poniżej zestaw cewnika do żyły centralnej Seldingera.
Ograniczenia
Wybór miejsca nakłucia jest ważnym etapem procedury i podlega następującym ograniczeniom:
- Alternatywą dla metody orientacji według cech anatomicznych jest nakłucie żył szyjnych i podobojczykowych pod kontrolą 1/3. Metoda ta pozwala na wizualizację cech anatomicznych i zmniejsza ryzyko powikłań, takich jak nieprawidłowa pozycja cewnika czy nieprawidłowe nakłucie (z krwiakiem).
- Znieczulenie miejscowe. Jeśli pacjent jest przytomny, przed zabiegiem podaje się mu lekkie znieczulenie, w niektórych przypadkach lekką sedację wstrzyknięciem midazolamu.
- Nakłucie żylne. Jeśli mówimy o żyle szyjnej zewnętrznej, przedniej lub wewnętrznej, to nakłucie wykonuje się strzykawką wypełnioną do połowy solą fizjologiczną. CVC w tym przypadku ustalane jest metodą Seldingera. Jeśli ma być umieszczona żyła podobojczykowa, j-wire jest prowadzony w dół. Cewnik jest na 3-4centymetr pod obojczykiem na prawo od linii przymostkowej. Niezbędne jest stałe monitorowanie parametrów elektrokardiogramu, ponieważ zbyt głębokie wprowadzenie cewnika może zaburzać rytm serca. Pomoże w tym pediatryczny zestaw do centralnego cewnikowania żył.
- Test aspiracji. Po założeniu cewnika, strzykawka jest wycofywana, aby zrozumieć, czy krew tętnicza czy żylna pochodzi z miejsca nakłucia. W razie wątpliwości krew pobierana jest do analizy. Jeśli aspiracja przebiega swobodnie, zainstalowany cewnik można wykorzystać do terapii infuzyjnej. Należy sprawdzić poprawność założonego cewnika za pomocą prześwietlenia i dopiero potem go naprawić.
- Monitorowanie stanu pacjenta. Natychmiast po założeniu cewnika pacjent wymaga intensywnego monitorowania w celu szybkiego zidentyfikowania powstałych powikłań, którymi może być odma opłucnowa.
- TsVK. Każdy umieszczony cewnik musi być oznaczony na specjalnym harmonogramie, wskazującym datę, lokalizację i rodzaj cewnika. W przypadku awaryjnego wprowadzenia cewnika bez warunków aseptycznych, należy go jak najszybciej usunąć i przesłać do analizy. Najpopularniejszy jest zestaw cewnika żyły centralnej Seldingera.
Pielęgnacja cewnika
Należy unikać odłączania i manipulowania systemem. Załamania i niehigieniczny stan cewnika są niedopuszczalne. System jest zamocowany w taki sposób, aby nie dochodziło do przemieszczeń w obszarze wkłucia. Rozwój powikłań i ryzyko ich wystąpienia powinny:sprawdzane codziennie. Najlepszą opcją jest nałożenie przezroczystego bandaża na miejsce wprowadzenia cewnika. Cewnik podlega pilnemu usunięciu w przypadku infekcji ogólnoustrojowej lub miejscowej podczas cewnikowania żyły centralnej.
Standardy higieny
Aby uniknąć nagłego usunięcia cewnika, konieczne jest ścisłe przestrzeganie norm higienicznych i aseptyka podczas jego instalacji. Jeśli CVC został zainstalowany na miejscu wypadku, jest usuwany po przewiezieniu pacjenta do szpitala. Konieczne jest wykluczenie wszelkich niepotrzebnych manipulacji cewnikiem i przestrzeganie zasad aseptyki podczas pobierania krwi i zastrzyków. Odłączenie cewnika od zestawu infuzyjnego wymaga dezynfekcji rękojeści CVC specjalnym roztworem. Aby uniknąć infekcji, konieczne jest stosowanie sterylnych jednorazowych opatrunków i zatyczek do trójdrożnego kranu, minimalizacja liczby trójników i połączeń oraz ścisła kontrola poziomu białka, leukocytów i fibrynogenu we krwi.
Przestrzegając wszystkich tych zasad, nie można często zmieniać cewnika. Po usunięciu CVC strzykawka jest wysyłana na specjalne badanie, nawet jeśli nie ma objawów infekcji.
Wymiana
Długość przebywania igły do centralnego cewnikowania żylnego nie jest regulowana, zależy to od podatności pacjenta na infekcje i reakcji organizmu na wprowadzenie CVC. Jeżeli cewnik jest założony w żyle obwodowej, wymiana jest konieczna co 2-3 dni. Cewnik umieszczony w żyle centralnej jest usuwany przy pierwszych objawach sepsy lub gorączki. Strzykawka, wyjęta w sterylnych warunkach, jest wysyłana do:badania mikrobiologiczne. Jeżeli potrzeba wymiany CVC pojawi się w ciągu pierwszych 48 godzin i nie ma podrażnienia ani oznak infekcji w miejscu wkłucia, nowy cewnik zakładany jest metodą Seldingera. Zachowując wszystkie wymogi aseptyki, cewnik cofa się o kilka centymetrów, aby wraz ze strzykawką nadal pozostawał w naczyniu, a dopiero potem strzykawkę wyjmujemy. Po zmianie rękawiczek do światła wprowadza się prowadnik i usuwa się cewnik. Następnie wprowadza się i mocuje nowy cewnik.
Możliwe komplikacje
Po zabiegu możliwe są następujące komplikacje:
- Odma opłucnowa.
- Krwiak, hemomediastinum, hemothorax.
- Nakłucie tętnicze z ryzykiem uszkodzenia integralności naczyń krwionośnych. Krwiaki i krwawienia, tętniaki rzekome, udary, przetoki tętniczo-żylne i zespół Hornera.
- Zator płucny.
- Przebicie naczyń chłonnych przez chylomediastinum i chylothorax.
- Nieprawidłowa pozycja cewnika w żyle. Infusothorax, cewnik w jamie opłucnej lub zbyt głęboko w komorze lub przedsionku po prawej stronie lub niewłaściwe ukierunkowanie CCV.
- Uraz splotu ramiennego lub szyjnego, nerwu przeponowego lub błędnego, zwoju gwiaździstego.
- Sepsa i infekcja cewnika.
- Zakrzepica żył.
- Nieregularny rytm serca podczas wprowadzania cewnika do żyły centralnej Seldingera.
Instalacja Centralnego Centrum Wystawienniczego
Istnieją trzy główne sposoby wprowadzenia cewnika do żyły centralnejobszar:
- Żyła podobojczykowa.
- Wewnętrzna żyła szyjna.
- Żyła udowa.
Wykwalifikowany technik powinien być w stanie umieścić cewnik w co najmniej dwóch z wymienionych żył. Podczas cewnikowania żył centralnych szczególnie ważne jest prowadzenie ultradźwięków. Pomoże to zlokalizować żyłę i zidentyfikować związane z nią struktury. Dlatego ważne jest, aby móc w miarę możliwości korzystać z aparatu USG.
Sterylność zestawu do cewnikowania żyły centralnej ma ogromne znaczenie dla zminimalizowania ryzyka infekcji. Skórę należy leczyć specjalnymi środkami antyseptycznymi, miejsce wstrzyknięcia należy przykryć sterylnymi chusteczkami. Bezwzględnie wymagane są sterylne fartuchy i rękawiczki.
Głowa pacjenta schodzi w dół, co pozwala na wypełnienie żył centralnych, zwiększając ich objętość. Taka pozycja ułatwia proces cewnikowania, minimalizując ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej podczas samego zabiegu.
Wewnętrzna żyła szyjna jest najczęściej używana do umieszczenia centralnego cewnika żylnego. Przy takim dostępie zmniejsza się ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej (w porównaniu do cewnikowania podobojczykowego). Ponadto, w przypadku krwawienia, jest on zatrzymywany przez zaciśnięcie żyły przez hemostazę kompresyjną. Jednak ten typ cewnika jest niewygodny dla pacjenta i może spowodować przesunięcie przewodów tymczasowego stymulatora.
Działania protokołu
Protokół centralnego cewnikowania żylnego obejmuje następujące kroki:
- Najbardziej optymalne jest użycie igły Seldingera do cewnikowania (wprowadzenie wzdłuż przewodu). Cewniki typu obwodowego są trudniejsze do założenia.
- Przed wstrzyknięciem konieczne jest znieczulenie skóry i błonnika lidokainą (1-2% roztwór).
- Igłę umieszcza się na strzykawce z roztworem chlorku sodu.
- Konduktor znajduje się w sterylnym miejscu zapewniającym swobodny dostęp.
- Na skórze wykonuje się nacięcie małym skalpelem. Ma to na celu ułatwienie wprowadzenia kaniuli.
- Następnie musisz przesunąć igłę do przodu, pociągając tłok, aby utrzymać podciśnienie.
- Jeśli nie można było dostać się do żyły, należy powoli podciągnąć igłę, utrzymując podciśnienie w strzykawce. Zdarzają się przypadki nakłucia żyły. W takim przypadku pomocne jest podciągnięcie igły.
- Jeśli próba wprowadzenia cewnika nie powiedzie się, igła jest przepłukiwana w celu usunięcia cząstek blokujących światło. Następnie ponownie ocenia się położenie żył i ustala nową taktykę wprowadzania cewnika.
- Gdy tylko igła wejdzie do żyły, a krew do strzykawki, należy przesunąć igłę trochę do tyłu lub do przodu, aby krew mogła płynnie płynąć.
- Podtrzymując igłę jedną ręką, wyjmij strzykawkę.
- Następnie włożona jest elastyczna prowadnica drutu. Przechodzi do pawilonu igły z najmniejszym możliwym oporem. Możesz nieco ułatwić tę procedurę, zmieniając kąt ukosu.
- Jeśli opór podczas przesuwania przewodu jest wystarczająco silny,położenie igły powinno być sprawdzone przez aspirację krwi.
- Jak tylko większa połowa prowadnika zostanie wprowadzona do żyły, należy usunąć igłę i umieścić cewnik z rozszerzaczem nad prowadnikiem.
- Osłona nie powinna być przesuwana, dopóki niewielki odcinek prowadnika nie wystaje poza dystalny koniec rozszerzadła i jest mocno zabezpieczony.
- Jeśli istnieje opór na wprowadzenie CVC, nacięcie można powiększyć. Jeśli w głębokich warstwach występuje opór, możesz najpierw włożyć ekspander o małej średnicy, aby otworzyć przejście.
- Po całkowitym wprowadzeniu cewnika rozszerzacz jest usuwany, a CVC jest zabezpieczany przezroczystym bandażem i podwiązaniem.
- Na koniec wykonywane jest badanie rentgenowskie w celu kontroli położenia cewnika. Umieszczony bez komplikacji, cewnik może być użyty natychmiast bez dodatkowego nadzoru.
Dostęp do żyły podobojczykowej
Instalację cewnika do żyły podobojczykowej stosuje się, gdy nie ma dostępu do szyi pacjenta. Jest to możliwe w przypadku zatrzymania akcji serca. Założony w tym miejscu cewnik znajduje się z przodu klatki piersiowej, wygodnie się z nim pracuje, nie powoduje niedogodności dla pacjenta. Wadami tego typu dostępu są duże ryzyko rozwoju odmy opłucnowej oraz brak możliwości zaciśnięcia naczynia w przypadku jego uszkodzenia. Jeśli nie było możliwe założenie cewnika z jednej strony, nie należy od razu próbować wprowadzać go z drugiej strony, ponieważ to drastycznie zwiększa ryzyko rozwoju odmy opłucnowej.
Instalacja cewnika obejmuje następujące czynnościakcje:
- Na górze zaokrąglonej krawędzi obojczyka znajduje się punkt między jedną trzecią przyśrodkowej a dwiema trzecimi bocznej.
- Miejsce wstrzyknięcia znajduje się 2 centymetry poniżej tego punktu.
- Następnie podawane jest znieczulenie i zarówno miejsce nakłucia, jak i obszar obojczyka wokół punktu początkowego są znieczulane.
- Igła do cewnikowania jest wprowadzana w taki sam sposób jak znieczulenie.
- Gdy tylko koniec igły znajdzie się pod obojczykiem, należy obrócić go w dolny punkt szyjnego nacięcia mostka.
Dostęp przez tętnicę udową jest szczególnie często używany w nagłych przypadkach, ponieważ pomaga wejść do dużej żyły w celu dalszych manipulacji. Ponadto przy tego rodzaju dostępie łatwo jest zatamować krwawienie poprzez zaciśnięcie żyły. Ten dostęp umożliwia umieszczenie tymczasowego rozrusznika serca. Głównym powikłaniem tego typu cewnikowania jest wysokie ryzyko infekcji i wymagany unieruchomienie pacjenta.
Jak zakładany jest cewnik?
Cewnik jest wprowadzany w następujący sposób:
- Pacjent znajduje się w pozycji poziomej. Noga obraca się i przesuwa na bok.
- Okolice pachwiny są ogolone, skóra jest traktowana środkiem antyseptycznym i pokryta sterylnymi chusteczkami.
- Tętnica udowa jest wyczuwalna w fałdzie u podstawy nogi.
- Znieczulić obszar, w którym wprowadzany jest cewnik.
- Igła jest wprowadzana pod kątem 30-45 stopni.
- Żyła zwykle znajduje się na głębokości około 4 cm.
Cewnikowanie żyły centralnej to skomplikowana i niebezpieczna procedura medyczna.manipulacja. Powinien być wykonywany wyłącznie przez doświadczonego i wykwalifikowanego specjalistę, ponieważ pomyłka w tym przypadku może kosztować życie i zdrowie pacjenta.
Co znajduje się w zestawie do dwukanałowego cewnikowania żyły centralnej?
Zawiera sterylne (jednorazowe) zestawy do wprowadzania - komora portu, cewnik portu, cienkościenna igła, strzykawka 10 cm3, dwa zamki blokujące, prowadnik z miękką końcówką J odwijak, dwie igły Huber bez cewnika, urządzenie do podnoszenia żył, jedna igła Huber ze skrzydełkami mocującymi i dołączonym cewnikiem, rozszerzacz bougie, tuneler, dzielona osłonka.
Zestaw żyły centralnej
Zestaw przeznaczony jest do cewnikowania żyły głównej górnej metodą Seldingera. Może wymagać długotrwałego podawania leków, żywienia pozajelitowego, inwazyjnego monitorowania ciśnienia krwi.
Znany zestaw do cewnikowania żył centralnych „Certofix”.
W ramach zestawu możesz zobaczyć:
- Cewnik radioaktywny z poliuretanu z przedłużeniami i zaciskiem.
- Igła Seldingera (wprowadzająca).
- Prosty przewód nylonowy.
- Rozszerzacz (ekspander).
- Dodatkowe mocowanie do mocowania na skórze pacjenta.
- Wtyczka z membraną iniekcyjną.
- Zacisk mobilny.
Zestaw Certofix do centralnego cewnikowania żylnego jest najczęściej używany.
