Ogniskowa segmentowa stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) jest główną przyczyną chorób nerek na całym świecie. Przypuszczalną etiologią pierwotnego FSGS jest czynnik osoczowy wykazujący reaktywność na leczenie immunosupresyjne i ryzyko nawrotu po przeszczepieniu nerki. Adaptacyjna FSGS wiąże się z nadmiernym obciążeniem nefronami z powodu zwiększonego rozmiaru ciała, zmniejszonej pojemności nefronowej lub samotnej hiperfiltracji kłębuszkowej związanej z niektórymi chorobami.
Wprowadzenie
Ogniskowa segmentowa stwardnienie kłębuszków nerkowych jest główną kłębuszkową przyczyną niewydolności nerek. Odwołuje się do obrazu histologicznego, który charakteryzuje 6 możliwych etiologii leżących u podstaw, dzieląc wspólny temat kontuzji i deplecji podocytów.
Rozpoznanie ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych opiera się na integracji historii klinicznej(choroby rodzinne, historia urodzenia, szczytowa waga i masa ciała, zażywanie narkotyków), laboratoryjne wyniki kliniczne (albumina surowicy, białko w moczu i serologie wirusowe) oraz histopatologia nerek. Proteinuria może być w zakresie nerczycowym lub podnerczycowym. Wyeliminowanie innych chorób ogólnoustrojowych lub pierwotnych patologii nerek, które mogą prowadzić do podobnych objawów, ma kluczowe znaczenie.
Epidemiologia i globalne obciążenie
Częstość występowania ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych w porównaniu z innymi rozpoznaniami podobnych chorób wzrasta na całym świecie. Jednak bezwzględna częstość występowania i częstość występowania są trudne do ustalenia, biorąc pod uwagę duże globalne zróżnicowanie we wskazaniach, dostępności i uzasadnieniu patologicznym biopsji nerki.
Przeprowadzono przegląd literatury opublikowanej na całym świecie, z którego wynika, że roczne współczynniki zapadalności wynoszą od 0,2 do 1,8 na 100 000 ludności rocznie. Mediana częstości występowania wynosiła 2,7 pacjentów na milion. Istnieje znaczna predyspozycja rasowa i etniczna. Ponadto objawy niewydolności nerek u kobiet są mniej wyraźne niż u mężczyzn.
Typologia
Klasyfikacja ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych jest wieloaspektowa. Obejmuje aspekty patofizjologiczne, histologiczne i genetyczne. Początkowo FSGS dzielił się na formy pierwotne (idiopatyczne) i wtórne. Te ostatnie obejmują rodziny (genetyczne), związane z wirusami, związane z narkotykamiformy indukowane.
Wytyczne kliniczne dotyczące ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych mogą odnosić się do wariantu histologicznego, przede wszystkim do reaktywności na glikokortykoidy zmiany wierzchołkowej i agresywnego, nieubłaganego charakteru wariantów zapadania się.
6 form klinicznych
Łącząc podatność genetyczną, czynniki patofizjologiczne, historię kliniczną i odpowiedź na terapię, rozsądne jest podzielenie FSGS na sześć postaci klinicznych. Obejmują one:
- podstawowy;
- adaptacyjne;
- wysoce genetyczne;
- za pośrednictwem wirusów;
- związane z narkotykami;
- związane z APOL1.
Histopatologia choroby
Minimalne objawy zapalenia kłębuszków nerkowych u dorosłych objawiają się brakiem bliznowacenia kanalikowo-śródmiąższowego. Zmiana wierzchołkowa jest ogniskową adhezją pęczka kłębuszkowego do torebki Bowmana w pobliżu wylotu kanalika proksymalnego.
Najbardziej typowym wariantem jest zapadanie się. Konkretny przykład można ocenić w przypadku wtrąceń śródbłonka kanalikowo-siatkowego obserwowanych w analizie ultrastrukturalnej. Można je zaobserwować w wysokich stanach interferonów, w tym infekcji wirusowej. Minimalna zmiana choroby i zaangażowanie końcówek są najbardziej responsywnymi i najmniej postępującymi oraz zapadającymi się kłębuszkami nerkowymi, które są oporne na leczenie i szybko postępujące.
Znaki wskazujące na chorobę
Oznaki i objawykłębuszkowe zapalenie nerek u dorosłych zależy od obecności postaci ostrej lub przewlekłej. Obejmują one:
- Różowy lub brązowy kolor moczu z powodu zwiększonej liczby czerwonych krwinek (krwiomocz).
- Pieniony mocz z powodu nadmiaru białka (białkomocz).
- Wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie).
- Zatrzymanie płynów (obrzęk). Pojawia się na twarzy, ramionach, nogach i brzuchu.
Oddzielne objawy niewydolności nerek u kobiet:
- Zmniejszenie wydalania moczu.
- Zatrzymanie płynów powodujące obrzęk nóg.
- Krótki oddech.
- Zmęczenie.
- Zmieszany umysł.
- Mdłości.
- Słabość.
- Nieregularne bicie serca.
- Ból w okolicy nerek.
- Głupienie lub śpiączka w ciężkich przypadkach.
Najpewniejszy sposób na wykrycie FSGS
Pierwszą rzeczą do zrobienia jest badanie moczu na nerki. Obejmuje dwa testy:
- Stosunek albuminy do kreatyniny. Zbyt dużo albuminy w moczu jest wczesną oznaką uszkodzenia nerek. Trzy pozytywne wyniki w ciągu trzech miesięcy lub dłużej są oznaką choroby.
- Globalny współczynnik filtracji. Krew jest badana pod kątem produktu odpadowego zwanego kreatyniną. Pochodzi z tkanki mięśniowej. Kiedy nerki są uszkodzone, pojawiają się problemy z usuwaniem kreatyniny z krwi. Wynik testu jest stosowany we wzorze matematycznym z wiekiem, rasą i płcią, aby określić współczynnik filtracji kłębuszkowej.
Główne powody
Stany, które mogą prowadzić do zapaleniakłębuszki nerkowe to:
- Choroby zakaźne. Kłębuszkowe zapalenie nerek może rozwinąć się 7-14 dni po infekcjach skóry (liszajec) lub paciorkowcowych infekcjach gardła. Aby z nimi walczyć, organizm jest zmuszony do produkcji wielu dodatkowych przeciwciał, które mogą ostatecznie osiedlić się w kłębuszkach, powodując stan zapalny.
- Bakteryjne zapalenie wsierdzia. Bakterie mogą rozprzestrzeniać się w krwiobiegu i osiedlać się w sercu, powodując infekcję jednej lub więcej zastawek serca. Bakteryjne zapalenie wsierdzia jest związane z chorobą kłębuszków nerkowych, ale związek między nimi jest niejasny.
- Zakażenie wirusowe. Ludzki wirus niedoboru odporności (HIV), wirusowe zapalenie wątroby typu B i C może powodować chorobę.
- Toczeń. Może wpływać na wiele narządów i części ciała, w tym komórki krwi, skórę, nerki, serce, stawy i płuca.
- Syndrom Goodpasture. Jest to rzadka choroba płuc przypominająca zapalenie płuc. Może powodować kłębuszkowe zapalenie nerek i krwawienie w płucach.
- Nefropatia. Ta pierwotna choroba kłębuszków jest wynikiem złogów immunoglobulin w kłębuszkach. Może rozwijać się przez lata bez zauważalnych objawów.
Dodatkowe powody
Dodatkowe przyczyny choroby to:
- Zapalenie wielotętnicze. Ta forma zapalenia naczyń dotyczy małych i średnich naczyń krwionośnych. Znany jako ziarniniak Wegenera.
- Wysokie ciśnienie krwi. Funkcja nerek jest zmniejszona. Gorzej przetwarzają sód.
- Ogniskowa segmentowa stwardnienie kłębuszków nerkowych. Charakteryzuje się rozlanym bliznowaceniem niektórych kłębków nerkowych. Ten stan może być wynikiem innej choroby lub może wystąpić z nieznanego powodu.
- Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa).
- Syndrom Alporta. forma dziedziczna. Może również upośledzać słuch lub wzrok.
- Szpiczak mnogi, rak płuc i przewlekła białaczka limfocytowa.
Mechanizm choroby
Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych to zróżnicowany zespół, który występuje po uszkodzeniu podocytów z różnych powodów. Źródła uszkodzeń są różne:
- czynniki krążące;
- anomalie genetyczne;
- infekcja wirusowa;
- leczenie farmakologiczne.
W większości interakcje między tymi sterownikami są niejasne i złożone. Na przykład adaptacyjny FSGS obejmuje zarówno stres podocytów (niedopasowanie między obciążeniem kłębuszków a pojemnością kłębuszków), jak i podatność genetyczną.
Uszkodzenie podocytów spowodowane jakąkolwiek formą FSGS (lub innymi chorobami kłębuszków nerkowych) inicjuje proces prowadzący do ostrego zespołu nerczycowego. Następuje postępująca utrata uszkodzonych podocytów do przestrzeni moczowej. Aby zrównoważyć niedobór, komórki te kompensują przerost przez powlekanie powierzchni naczyń włosowatych kłębuszków.
W adaptacyjnym FSGS przerost kłębuszków pojawia się na wczesnym etapie procesu chorobowego. W innych postaciach przerost kłębuszków występuje z postępującą utratą nefronu. Prowadzi to do wzrostu ciśnieniai prądy w pozostałych kłębuszkach patentu.
W poniższych sekcjach omówiono mechanizmy patologiczne, terapię i leczenie ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych.
Podstawowy FSGS
Obejmuje genetyczne, wirusowe i związane z narkotykami FSGS. Mechanizm uszkodzenia podocytów obejmuje czynnik krążący, prawdopodobnie cytokinę, która sprawia, że poszczególni pacjenci są podatni. Jest to najczęstsza postać u nastolatków i młodych dorosłych. Jest to często związane z białkomoczem (czasem masywnym), obniżonym poziomem albumin w osoczu i hiperlipidemią.
Obecnie podstawowy FSGS jest leczony środkami immunosupresyjnymi. Są to glikokortykoidy i inhibitory kalcyneuryny, które bezpośrednio modulują fenotyp podocytów. Nawracający FSGS pozostaje problemem klinicznym. Tylko jedna z 77 wstępnych biopsji nerki u pacjentów, u których nastąpił nawrót choroby, wykazała wariant okołownękowy. Terapia wymiany osocza może wywołać tymczasową remisję.
Adaptacyjny FSGS
Występuje po okresie hiperfiltracji kłębuszkowej na poziomie nefronu i nadciśnieniu popatofizjologicznym. Warunki, które są związane z jego rozwojem to:
- wrodzona sinica serca;
- niedokrwistość sierpowata;
- otyłość;
- nadużywanie androgenów;
- bezdech senny;
- dieta wysokobiałkowa.
Czas trwania pojedynczego kłębuszkowego nefronuhiperfiltrację mierzy się zwykle na dziesiątki lat przed postępem stwardnienia kłębuszków nerkowych. Adaptacyjny FSGS prowadzi do postępujących cykli przerostu kłębuszków, stresu i wyczerpania oraz nadmiernego odkładania się macierzy zewnątrzkomórkowej w kłębuszkach. Cechy biopsji nerki potwierdzające rozpoznanie to duże kłębuszki, przewaga blizn okołogięciowych ze zmianami sklerotycznymi. Cechy kliniczne obejmują prawidłową albuminę surowicy, co jest rzadkością w pierwotnym FSGS.
Genetyczny FSGS
Przyjmuje dwie formy. Niektórzy pacjenci z pewnymi predyspozycjami genetycznymi rozwiną chorobę, podczas gdy inni nie. Liczba genów związanych z FSGS rośnie z każdym rokiem, w dużej mierze z powodu proliferacji sekwencjonowania całego egzomu. Do tej pory zidentyfikowano co najmniej 38.
Niektóre geny są związane z zespołem, który obejmuje objawy pozanerkowe. Może to dostarczyć klinicznej wskazówki, że pacjent może mieć mutację w określonym genie. Inne są związane z charakterystycznymi zmianami w morfologii błony podstawnej lub morfologii mitochondriów.
Jeżeli rodzina nie była wcześniej testowana genetycznie, najskuteczniejszym podejściem jest użycie paneli skoncentrowanych na wczesnym FSGS (niemowlęcie i dzieciństwie). Zasoby dotyczące testów genetycznych na całym świecie są dostępne w National Center for Biotechnology Information i National Institutes of He alth.
