Niedoczynność tarczycy to niebezpieczna choroba. Jednym z jej częstych powikłań jest śpiączka niedoczynności tarczycy. Najczęściej występuje u starszych pacjentów, zwłaszcza kobiet. Śpiączka rozwija się w grupie pacjentów, którzy cierpiąc na niedoczynność tarczycy nie otrzymali niezbędnego leczenia lub zostało przeprowadzone po terminie.
Przyczyny niedoczynności tarczycy
U zdecydowanej większości pacjentów (do 95%) niedoczynność tarczycy jest spowodowana procesami patologicznymi zachodzącymi w tarczycy. Zmniejsza się poziom produkcji hormonów, rozwija się pierwotna niedoczynność tarczycy.
Z naruszeniem stymulującego i regulującego działania tyreotropiny przysadkowej, a także tyreoliberyny (lub czynnika uwalniającego podwzgórze), pojawia się wtórna niedoczynność tarczycy. Częstotliwość jego występowania jest znacznie gorsza niż pierwotna. W obu przypadkach, przy niedostatecznym leczeniu, może rozwinąć się śpiączka niedoczynności tarczycy.
Jeśli chodzi o obwodową niedoczynność tarczycy, problem nie został jeszcze rozwiązany pod wieloma względami. Czy występuje z powodu zaburzeń metabolicznych w?obrzeża hormonów tarczycy lub ze względu na zmniejszenie wrażliwości narządów i tkanek receptorów jądrowych na hormony tarczycy?
Pozostaje kontrowersyjne pytanie, czy związana z wiekiem degradacja poziomu hormonów tarczycy występuje z naruszeniem metabolizmu obwodowego. A czy w czasie starzenia obserwuje się nieodwracalne zjawiska w tarczycy?
Śpiączka niedoczynności tarczycy. Powody
Patogeneza śpiączki niedoczynnej tarczycy w większości przypadków wskazuje, że przeprowadzono nieodpowiednie lub przedwczesne leczenie niedoczynności tarczycy. Często wyjaśnieniem może być spóźniona diagnoza. Niedobór hormonów tarczycy może ulec pogorszeniu w wyniku odstawienia lewotyroksyny lub konieczności zwiększenia przez organizm dawki hormonów zastępczych. Kilka czynników może przyczynić się do powstania śpiączki niedoczynnej tarczycy:
- Hiperchłodzenie.
-
Choroby współistniejące (zawał serca, zapalenie płuc, udar, infekcje wirusowe, układu moczowo-płciowego).
- Poważna utrata krwi, uraz, radioterapia, operacja.
- Badania rentgenowskie.
- Przyjmowanie leków hamujących centralny układ nerwowy.
- Wysokie dawki alkoholu.
- Hipoglikemia.
- Niedotlenienie.
Gdy poziom hormonów tarczycy gwałtownie spada, zmniejsza się aktywność procesów metabolicznych w mózgu. W efekcie narasta niedotlenienie, wszystkie rodzaje metabolizmu i wiele funkcji są znacznie zaburzone.większość narządów.
Objawy śpiączki niedoczynnej tarczycy
Zjawisko śpiączki zachodzi powoli, narasta, postępuje stopniowo. Początkowo pojawia się zmęczenie, apatia, letarg, po czym pojawia się chłód kończyn, suchość, obrzęk stóp, bladość skóry - objawy te charakteryzują się śpiączką niedoczynności tarczycy. Stan miejscowy wskazuje na powolny oddech, problemy z oddawaniem moczu, objawy niewydolności serca. Spada ciśnienie tętnicze, stwierdza się brak odruchów ścięgnistych. Podczas badania pacjenta lekarz zaobserwował następujące objawy śpiączki niedoczynnej tarczycy:
- Metabolizm pogarsza się, masa ciała wzrasta, krążenie krwi spowalnia, wskaźniki temperatury spadają do 35 stopni.
- Występują zaburzenia w układzie sercowo-naczyniowym. Puls zwalnia, pojawia się nitkowaty puls, spadek ciśnienia krwi, opuchlizna serca.
- Zaburzenia oddychania. Zmniejsza się liczba oddechów, spada poziom tlenu we krwi, możliwe są przerwy w oddychaniu podczas snu.
- Zaburzenia funkcji układu nerwowego. Zahamowanie odruchów ścięgnistych, postępujące otępienie.
- Objawy skórne. Bladość, suchość, woskowe odcienie skóry, nadmierne rogowacenie stawowe. Łamliwe paznokcie. Wypadanie włosów.
- Poziom sodu we krwi spada. Poważny obrzęk twarzy i kończyn.
- Niedokrwistość i wszystkie jej objawy.
- Hipoglikemia.
- Zaburzeniatrawienie. Niedrożność jelit. Powiększenie wątroby.
Klinika
Klinika śpiączki niedoczynnej tarczycy wygląda następująco: pojawia się osłabienie, senność, temperatura spada do 35 stopni. Mowa zwalnia, słowa są niewyraźne, słabnie wzrok i słuch. Ciśnienie tętnicze jest obniżone, puls - do 30 uderzeń na minutę. Oddychanie jest płytkie i rzadkie. Z przewodu pokarmowego - wzdęcia, zaparcia, ból, wymioty. Obserwuje się rozwój skąpomoczu. Skórka bladożółta, sucha. Obrzęk twarzy, kończyn. Zamieszanie świadomości, letarg. Brak odruchów ścięgnistych. Pojawia się śpiączka niedoczynności tarczycy.
Krew. Hipoksja, hiperkapnia, hiponatremia, hipoglikemia, kwasica, hematokryt, TSH, T3 i T4 są obniżone, cholesterol jest podwyższony.
Powikłania: zapalenie płuc, ostra niewydolność lewej komory, encefalopatia, ostra niewydolność nerek, zaburzenia rytmu serca, udar, demencja, niedrożność jelit.
Algorytm awaryjny
Jeśli osoba cierpi na śpiączkę niedoczynności tarczycy, algorytm pomocy w nagłych wypadkach wygląda następująco:
1. Przedszpitalne:
- Zadzwoń po lekarza. Udziel pierwszej pomocy.
- Owiń swoje ciało kocami, aby zmniejszyć przenoszenie ciepła.
- Aby wyeliminować niedotlenienie, podaj nawilżony tlen przez cewniki nosowe.
- Uzyskaj dostęp do żył, umieść cewnik w żyle.
W przypadku stwierdzenia śpiączki niedoczynności tarczycy taktyka pielęgniarki powinna być jasna, wspólna praca z lekarzem powinna przebiegać szybko,dobrze skoordynowane:
- W celu zdiagnozowania powikłań należy pobrać krew na zawartość tyroksyny, tyreotropiny, trójjodotyroniny, glukozy, kortyzolu, chlorków, sodu, KShchR, składu gazów.
- Cewnikowanie pęcherza jest przeprowadzane w celu kontrolowania diurezy.
- Aby zapobiec aspiracji wymiocin, do żołądka wkłada się sondę.
- Do diagnozowania powikłań - EKG, kontrola częstości oddechów, temperatury, hemodynamiki. Kroplówka dożylna „Reopoliglyukin” 500 ml.
- Detoksykacja - glukoza 40% IV bolus - 20-30 ml; następnie glukoza 5% (500 ml) jest wstrzykiwana dożylnie.
2. Pacjent:
- Aby uzupełnić niedobory hormonów, 250-500 mcg „Tyroksyny” podaje się dożylnie co 6 godzin (lub 100 mcg „trójjodotyroniny” przez zgłębnik), następnie po 12 godzinach dawkę zmniejsza się do 25 -100 mcg.
- W celu złagodzenia niewydolności nadnerczy hemibursztynian hydrokortyzonu (50-100 mg) jest wstrzykiwany dożylnie.
- W zapobieganiu encefalopatii 1 ml witaminy B1.
- W celu złagodzenia bradykardii wstrzykuje się podskórnie „atropinę” 0,1% (0,5-1 ml).
- Stymulacja ośrodka oddechowego - "Cordiamin" (2-4 ml).
- W celu złagodzenia niedotlenienia mózgu - "Mildronate" (250 mg).
- Do zapobiegania infekcjom - antybiotyki.
- Aby wyeliminować niedotlenienie – sztuczna wentylacja płuc.
Śpiączka niedoczynności tarczycy: opieka w nagłych wypadkach
Podczas udzielania pomocy w nagłych wypadkach w żadnym wypadku nie należy używać poduszek grzewczych do ogrzewania pacjenta – jest to spowodowane pogorszeniem hemodynamiki. „Triiodotyroniny” nie podaje się natychmiast dożylnie, aby uniknąć ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Duża dawka lewotyroksyny może wywołać ostrą niewydolność nadnerczy.
Szpitalizację przeprowadza się w pozycji leżącej na oddziale intensywnej terapii lub na oddziale endokrynologii.
W przypadku wystąpienia śpiączki niedoczynności tarczycy, pomoc w nagłych wypadkach w pierwszej godzinie jest zapewniona przez wprowadzenie „trójjodotyroniny”. Zalecana jest terapia tlenowa. Prednizolon, preparaty hydrokortyzonu podaje się dożylnie. Konieczne jest również wprowadzenie leków sercowo-naczyniowych.
Po pół godzinie lub godzinie należy wprowadzić ATP, witaminy C, B. Jeśli ciśnienie przekracza 90 mm Hg. Art., wprowadzenie „Lasix”. Jeśli ciśnienie krwi jest mniejsze niż ten wskaźnik, stosuje się Corazol, Mezaton, Cordiamin.
Ponadto co 4 godziny, w zależności od stanu serca, podaje się „Triodotyroninę” w ilości 25 mcg. Jak tylko skurcze serca i temperatura ustabilizują się, dawka zostanie zmniejszona. Konieczne jest dalsze bierne ogrzewanie pacjenta, tlenoterapia, stosowanie oksymaślanu sodu.
Jeśli wystąpi zespół konwulsyjny, Seduxen podaje się dożylnie.
Leczenie: Etap 1
Leczenieśpiączka niedoczynności tarczycy z reguły obejmuje kilka etapów, nie rozpoczyna się natychmiast od hormonalnej terapii zastępczej. Leczenie pacjentów odbywa się ściśle pod nadzorem resuscytatora na oddziale intensywnej terapii.
Na pierwszym etapie podejmowane są ogólne środki w celu ustabilizowania ważnych funkcji życiowych w ciągu pierwszego lub dwóch dni, bez nich dalsze stosowanie hormonalnej terapii zastępczej nie przyniesie pożądanego efektu, a nawet może zagrozić życiu pacjenta
Utrzymanie funkcji oddechowych. Jeśli pacjent jest w stanie samodzielnie oddychać, a wskaźniki płynu mózgowo-rdzeniowego są wyrównane, wówczas dostarczanie O2 (terapia tlenowa) odbywa się przez kaniule donosowe lub maskę twarzową. Z reguły pacjenci mają naruszenia spontanicznego oddychania, dwutlenek węgla gromadzi się we krwi. Wymagane jest użycie respiratora. Stabilizuje to poziom tlenu i dwutlenku węgla we krwi, zapobiega rozwojowi niedotlenienia oraz eliminuje jego negatywny wpływ na wszystkie tkanki i narządy.
Korekcja strat objętościowych. Śpiączka z niedoczynnością tarczycy (obrzęk śluzowaty) charakteryzuje się zatrzymaniem płynów. Ale faktem jest, że gromadzi się w przestrzeniach śródmiąższowych, w tym czasie cierpi łożysko naczyniowe i brakuje płynów, z tego powodu ciśnienie krwi może się obniżyć. Korekcję przeprowadza się za pomocą hipertonicznego roztworu NaCl, roztworów koloidalnych i soli fizjologicznej. Podczas wykonywania zabiegu ważne jest, aby wziąć pod uwagę poziom ośrodkowego ciśnienia żylnego. Wskaźnik w normalnym zakresie lub zawyżony pozwala wprowadzić nie więcej niż jeden litr roztworu dziennie. Ww przeciwnym razie możliwe jest wywołanie zwiększonego obciążenia serca, podczas gdy poziom sodu we krwi znacznie się zmniejszy.
Pasywne ogrzewanie ciała pacjenta kocami lub podniesienie temperatury powietrza w pomieszczeniu o 1 stopień. W żadnym wypadku aktywne ogrzewanie pacjenta nie powinno odbywać się za pomocą różnych okładów na gorąco, poduszek grzewczych. Doprowadzi to do nasilenia rozszerzenia naczyń obwodowych, nastąpi rozszerzenie naczyń. Ciśnienie krwi może dalej spadać poprzez względną hipowolemię.
Korekcja układu sercowo-naczyniowego. Śpiączka niedoczynności tarczycy jest poważnym ciosem dla układu sercowo-naczyniowego. W pierwszym etapie konieczne jest leczenie bradykardii i stabilizacja ciśnienia krwi. W leczeniu bradykardii stosuje się M-antycholinergiczne (na przykład Atropina), możliwe jest stosowanie Eufillin. Jeśli ciśnienie krwi nie może być ustabilizowane przez skorygowanie hipowolemii naczyniowej, potrzebne jest wsparcie medyczne. Stosuje się adrenalinę, mezaton, norepinefrynę. Tutaj musisz zachować szczególną ostrożność, ponieważ wrażliwość receptorów wzrasta podczas terapii hormonami tarczycy. Możliwe zaburzenia rytmu serca, objawy migotania przedsionków lub tachykardii.
Korekta parametrów elektrolitów (chlor, sód, wapń, potas) oraz poziomu glukozy we krwi.
Stosowanie (GCS) glikokortykosteroidów. Dawki stresu są konieczne, gdy funkcje kory nadnerczy są wyczerpane u pacjentów z zapaleniem tarczycy, które wystąpiło na tle długotrwałego stosowania hormonów, ze spadkiempoziomy wskaźników T3 i T4, z zaburzeniami w układzie podwzgórzowo-przysadkowym. Hydrokortyzon podaje się zwykle co sześć godzin, obliczając dawkę dobową od 200 do 400 mg. Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta dawkę zmniejsza się po dwóch do trzech dniach.
Ostra hemodializa lub terapia nerek. Wskazany dla pacjentów z rozwiniętą oligonurią, ze wzrostem kreatyniny, mocznika, potasu.
Leczenie pacjenta musi rozpocząć się natychmiast. Im szybciej przejdzie pierwszy etap, przywrócone zostaną niezbędne funkcje życiowe, tym szybciej będzie można rozpocząć hormonalną terapię zastępczą. Szanse na wyzdrowienie wzrastają wielokrotnie.
2 etap
Na drugim etapie leczenia śpiączka niedoczynności tarczycy ma już inny stan. Tutaj wymagana jest terapia zastępcza tarczycy.
Głównymi składnikami są preparaty T4. „Lewotyroksyna” jest zwykle przepisywana w dawce 1,8 mcg / kg na dobę. Po 6 godzinach zaczyna się akcja, a po dniu osiąga się pełny efekt. Początkowo w ciągu godziny pokazuje się od 100 do 500 mcg leku. Następnie przez cały dzień podawana jest pozostała dawka dobowa. Następnie dawka podtrzymująca na dzień wynosi 75-100 mcg. Po ustabilizowaniu się pacjenta „lewotyroksyna” jest przepisywana w postaci tabletek.
W ciężkim stanie leki T3 podaje się w ilości od 0,1 do 0,6 mcg/kg dziennie. Przy 75-100 mcg dziennie, 12,5-25 mcg podaje się co 6 godzin. Jeśli pacjent ma patologie sercowo-naczyniowe, dzienna dawkaminimalna zastosowana - 25-50 mcg.
3 etap
W trzecim etapie, po ustabilizowaniu się stanu pacjenta, rozpoczyna się leczenie choroby podstawowej, która doprowadziła do rozwoju śpiączki. Może to być jakiś rodzaj zakaźnego lub zapalnego procesu tarczycy, uraz i inne czynniki.
Śpiączka niedoczynności tarczycy jest stanem zagrażającym życiu pacjenta. Zalecenia medyczne muszą być ściśle przestrzegane i realizowane. W przeciwnym razie mogą wystąpić poważne komplikacje zagrażające życiu. Samoleczenie w tym przypadku jest surowo zabronione. Zasięgnij natychmiastowej pomocy medycznej, jeśli podejrzewasz objawy śpiączki.
Tyrotoksyczne śpiączka
Śpiączka niedoczynności tarczycy lub przełom tarczycowy może wystąpić na tle ciężkiej tyreotoksykozy z nieleczonym wolem tarczycowym. Częściej występuje to na tle stresu neuropsychicznego, po chirurgicznym usunięciu tarczycy. Główne ogniwa patogenezy to:
- Gwałtowny wzrost poziomu hormonów tarczycy we krwi.
- Niedotlenienie.
- Endotoksykoza.
- Toksyczne uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego i nerwowego, nadnerczy, wątroby.
- Zaburzony metabolizm komórkowy oraz równowaga wodno-elektrolitowa.
Kryzys tarczycowy poprzedza rozwój śpiączki. Pacjent ma następujące objawy: nadmierne pobudzenie psychiczne, któremu często towarzyszą halucynacje, urojenia. Drżenie kończyn, tachykardia (do 200 uderzeń na minutę). Temperatura ciaławzrasta do 38-41 stopni. Silne pocenie się. Biegunka, wymioty. Możliwa żółtaczka.
Jeśli nie ma odpowiedniej terapii, stan pacjenta gwałtownie się pogarsza:
- obniżenie ciśnienia krwi;
- sucha skóra;
- migotanie przedsionków;
- mydriasis;
- sinica;
- zaburzenia opuszkowe.
Odruchy są zahamowane, napięcie mięśniowe jest zmniejszone, obserwuje się niekontrolowane oddawanie moczu, zaburzenia psychiczne, śpiączka. Wartość diagnostyczną mają dane z wywiadu wskazujące na obecność tyreotoksykozy: tachykardia, gorączka, utrata masy ciała, wymioty, pobudzenie, obfita biegunka.
Badania krwi wykazują: podwyższony poziom hormonu tarczycy związanego z białkiem jodu, bilirubinę (z powodu uszkodzenia przez toksyny wątroby), 17-hydroksyketosteroidy, kwasicę metaboliczną.
W tym stanie pacjent potrzebuje pomocy w nagłych wypadkach. Obejmuje następujące działania:
- Dożylnie podaje się izotoniczny roztwór chlorku sodu w ilości 1 l.
- Roztwór glukozy 5%.
- "Hydrokortyzon" w dawce od 350 do 600 mg.
- „Prednizolon” od 120 do 180 mg.
- "Korglikon" lub "StrophanthinK" 0,5-1 ml.
- Seduxen lub inne leki przeciwdrgawkowe.
- „Mercazolil” (lek przeciwtarczycowy) – 60-80 mgdziennie.
Jeśli u pacjenta występują powyższe objawy, należy pilnie wezwać karetkę pogotowia i hospitalizować pacjenta na oddziale endokrynologii.
