Pogorszenie widzenia w nadciśnieniu jest zjawiskiem wtórnym. Wiąże się to ze zmianami w naczyniach krwionośnych. Stopień uszkodzenia narządów wzroku może być różny i objawia się obrzękiem brodawki nerwu wzrokowego, krwotokami, odwarstwieniem, martwicą siatkówki i innymi procesami zwyrodnieniowymi. Oczy, wraz z nerkami, mózgiem i naczyniami krwionośnymi, to narządy docelowe najbardziej dotknięte nadciśnieniem.
Oczy są lustrem patologii sercowo-naczyniowych
Według różnych ekspertów, zmianę dnia oka w nadciśnieniu obserwuje się u 50-95% pacjentów. Badania okresowe przez okulisty są jednym z obowiązkowych rodzajów badań diagnostycznych dla takich pacjentów. Kontrola stanu narządów docelowych prowadzona jest w takich celach jak:
- określanie rokowania nadciśnienia tętniczego (AH);
- kontrola przebiegu choroby i pogorszenie widzenia;
- ocena skuteczności i bezpieczeństwatechniki terapeutyczne.
W nowoczesnych międzynarodowych zaleceniach dotyczących postępowania z pacjentami z nadciśnieniem tętniczym system kryteriów charakteryzujących ryzyko i stopień uszkodzenia różnych narządów w nadciśnieniu jest stale aktualizowany i rozwijany. Zmiany dna oka w nadciśnieniu mają szczególne znaczenie w początkowych stadiach tej choroby, ponieważ pogorszenie często przebiega bezobjawowo.
Dopływ krwi do nerwu wzrokowego wewnątrz oczodołu odbywa się przez tylne tętnice rzęskowe. Żyła centralna siatkówki zapewnia krążenie krwi w siatkówce. Naruszenie przepływu krwi pod wpływem niekorzystnych czynników prowadzi do pogorszenia metabolizmu w siatkówce i nerwie wzrokowym.
Klasyfikacja
Zmiana dna oka w nadciśnieniu przebiega w kilku etapach (klasyfikacja Keitha-Wagnera):
- Rozproszone lub segmentowe, łagodne zwężenie małych naczyń krwionośnych i tętnic. Brak nadciśnienia (wysokie ciśnienie krwi).
- Silniejsze zwężenie naczyń krwionośnych, przemieszczenie żył siatkówkowych do głębszych warstw, tworzenie odkupień z tętnicami z powodu ucisku ścian tętnic.
- Uszkodzenie siatkówki spowodowane poważnymi zaburzeniami naczyniowymi (obrzęk, małe i duże krwotoki, pojawienie się bezkrwawych ognisk, takich jak „plamy bawełniane”). Ogólny stan pacjentki charakteryzuje się upośledzoną czynnością serca i nerek, wysokim nadciśnieniem.
- Pogorszenie lub całkowita utrata wzroku z powodu poważnego zwężenia tętnic i tętniczek, obrzęku siatkówki i tarczy nerwu wzrokowegonerw (ON), pojawienie się wokół niego stałych wysięków. Poważny stan pacjenta.
Ta klasyfikacja została po raz pierwszy zaproponowana w 1939 roku i jest obecnie najpowszechniejsza w praktyce medycznej. Jednocześnie udowodniono, że stan naczyń dna oka w nadciśnieniu tętniczym jest parametrem prognostycznym zgonu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Wadami tej klasyfikacji są trudności w określeniu początkowego stadium uszkodzenia siatkówki (retinopatia), brak wyraźnego związku między stadiami a nasileniem nadciśnienia. Niektóre objawy mogą rozwijać się niekonsekwentnie, co jest związane z indywidualnymi cechami dopływu krwi do narządów wzroku.
Występowanie retinopatii
Zmiany dna oka pod presją wynikają z następujących mechanizmów:
- Krótkotrwałe zwężenie drobnych naczyń krwionośnych w początkowej fazie w wyniku uruchomienia mechanizmu autoregulacji przepływu krwi. Wzrost prędkości krwi w wyniku wzrostu ciśnienia. Zmiana oporu naczyniowego w wyniku adaptacyjnej zdolności organizmu do utrzymywania stabilnego przepływu krwi.
- Pogrubienie wewnętrznej warstwy tętnic i żył z powodu przewlekłego wzrostu ciśnienia naczyniowego, aktywnego nowotworu włókien mięśni gładkich i niszczenia białka włóknistego. Uogólnione zwężenie małych tętnic.
- Wraz z rozwojem procesów destrukcyjnych duże cząsteczki przenikają z naczyń krwionośnych do siatkówki, co prowadzi do śmiercikomórki tkanki mięśni gładkich i warstwa wyściełająca tętnice. Dopływ krwi do siatkówki ulega znacznemu pogorszeniu.
Diagnoza
Badanie dna oka pod kątem nadciśnienia przeprowadza się dwoma głównymi metodami:
- Okulistyka - badanie oftalmoskopowe, które wchodzi w zakres standardowej diagnozy okulisty
- Angiografia fluoresceinowa. Przed zabiegiem dożylnie wstrzykuje się specjalną substancję, fluoresceinę sodową. Następnie podczas naświetlania źródłem światła wykonywana jest seria zdjęć, w wyniku których związek ten zaczyna emitować fale elektromagnetyczne. Zwykle barwnik nie przenika poza ścianę naczynia. Jeśli są wady, stają się widoczne na zdjęciu. Czas trwania zabiegu to około pół godziny.
U osób starszych w wieku powyżej 65 lat zespół nadciśnieniowy może być błędnie zdiagnozowany jako krwotoki siatkówkowe, a wyciek płynu przez naczynia krwionośne często ma inne przyczyny. Według niektórych danych rozpoznanie nadciśnienia na podstawie wyników badania okulistycznego jest prawidłowe tylko u 70% pacjentów. W późnym stadium choroby brak specyficznych zmian w naczyniach siatkówki obserwuje się tylko u 5-10% pacjentów.
Diagnostyka różnicowa podczas badania dna oka w nadciśnieniu jest przeprowadzana z patologiami takimi jak:
- cukrzyca;
- konsekwencje narażenia na promieniowanie;
- niedrożność światła żył i tętnic szyjnych (zespół niedokrwienny oka);
- choroby tkanki łącznej.
Kluczowym objawem retinopatii nadciśnieniowej jest zmiana ciśnienia krwi.
Opis dna oka w nadciśnieniu
W okulistyce występują 2 rodzaje zmian dna oka - z retinopatią i bez. W pierwszym przypadku obserwuje się początkowe przekształcenia sieci naczyniowej, tętnice nadal mają przebieg prostoliniowy, ale ich ściany już gęstnieją i uciskają żyły, zmniejszając ich światło. Przy długotrwałym stanie pojawia się retinopatia, która jest powikłana krwotokami i wysiękiem z małych tętnic.
W dnie oka z nadciśnieniem występują następujące procesy patologiczne:
- angiopatia;
- miażdżyca;
- retino- i neuroretinopatia.
U pacjentów z wysokim ciśnieniem krwi może dojść do zawału siatkówki, który prowadzi do trwałego upośledzenia wzroku. Wewnętrzna powierzchnia oka zwykle wygląda tak:
Zdjęcie dna w nadciśnieniu, w zależności od charakteru zmian, przedstawiono poniżej.
Zmiany w naczyniach krwionośnych
Na dole oka wyróżniają się 2 drzewa naczyniowe: tętnicze i żylne, które charakteryzują się kilkoma parametrami:
- ekspresyjność;
- rozgałęzienie i jego cechy;
- stosunek średnic (normalny stosunek tętniczo-żylny)jest 2:3; z nadciśnieniem zmniejsza się);
- krętość oddziałów;
- odruch świetlny.
W przypadku nadciśnienia tętnice często stają się mniej „jasne”, a układ naczyń krwionośnych staje się gorszy (to samo zjawisko obserwuje się w przypadku krótkowzroczności). Wynika to ze zmniejszenia intensywności przepływu krwi. Wraz z wiekiem drzewo tętnicze wygląda również mniej zauważalnie ze względu na pogrubienie ściany naczynia. Z drugiej strony żyły nabierają ciemniejszego koloru i są lepiej widoczne. U niektórych pacjentów z dobrą elastycznością naczyń obserwuje się obfitość zarówno w drzewie tętniczym, jak i żylnym.
Zwężenie tętnic podczas badania dna oka w nadciśnieniu, obserwowane tylko u połowy pacjentów. Może mieć następujące cechy:
- Asymetria tętnic w prawym i lewym oku;
- nierówny przekrój jednej tętnicy w postaci łańcucha odcinków zaciskających i poszerzonych;
- zmień tylko poszczególne gałęzie.
W początkowych stadiach nadciśnienia jest to spowodowane nierównomiernym skurczem naczyń krwionośnych w różnych obszarach, a w okresie zmian miażdżycowych, gdy tkanki funkcjonalne zastępowane są tkanką łączną, jest to spowodowane miejscowym zgrubieniem ściany naczynia. Przedłużające się nadciśnienie prowadzi do przewlekłego niedotlenienia siatkówki, zaburzenia jej funkcji, dystrofii białkowej.
Wzajemne pozycjonowanie
Jednym z powszechnych objawów angiopatii jest naruszenie normalnego rozgałęzienia i układu naczyń krwionośnych w dnie oka z nadciśnieniem. U zdrowej osoby tętnice dzielą się na dwierówne gałęzie, które rozchodzą się pod ostrym kątem. U pacjentów z nadciśnieniem kąt ten jest zwiększony (objaw „rogów byka”). Dzieje się tak z powodu zwiększonych uderzeń tętna krwi. Wzrost kąta dywergencji przyczynia się do spowolnienia przepływu krwi w tym obszarze, co prowadzi do następujących negatywnych konsekwencji:
- zmiany sklerotyczne;
- zablokowanie naczyń krwionośnych;
- zniszczenie ściany tętnicy w wyniku rozciągania bocznego i wzdłużnego.
Jednym z najważniejszych i najczęstszych objawów diagnostycznych zaburzeń dna oka w nadciśnieniu tętniczym jest odkurzenie tętnic i żył, zwane objawem Gunn-Salus. Jednak zjawisko to jest również charakterystyczne dla miażdżycy bez nadciśnienia.
W tym przypadku żylne naczynia krwionośne są ściśnięte. Zjawisko to rozwija się w 3 etapach:
- zwężenie średnicy żyły pod tętnicą;
- wciśnięcie naczynia i jego przemieszczenie w głąb siatkówki;
- pełna kompresja żylna, brak wizualizacji naczynia krwionośnego.
Miażdżyca siatkówki
Charakterystyczne objawy zmian siatkówki w nadciśnieniu tętniczym związanym z miażdżycą siatkówki są następujące:
- Pojawienie się jasnych pasków biegnących wzdłuż naczyń (w okulistyce nazywane są „przypadkami”). Zjawisko to jest związane z pogrubieniem ściany naczynia i pogorszeniem jego przezierności.
- Szeroki i mniej jasny refleks na naczyniach tętniczych.
- Syndrom "drutu miedzianego" (odcień żółty, wykrywany głównie na dużych gałęziach) i "drutu srebrnego" (jasnobiała poświata, która najczęściej występuje na małych tętnicach, których średnica nie przekracza 50 mikronów).
Występowanie odruchów świetlnych wzdłuż naczyń tłumaczy się zmianami miażdżycowymi w naczyniach, impregnacją ich ścian wysiękiem, a także odkładaniem się substancji tłuszczopodobnych. Naczynia w tym samym czasie stają się blade i wydają się puste.
Krwotoki
Krwotoki dna oka z nadciśnieniem pojawiają się z następujących powodów:
- przeciek krwinek przez pękniętą barierę naczyniową;
- pęknięcie tętniaka (miejsca, w którym ściana tętnicy rozciąga się i wybrzusza) z powodu wysokiego ciśnienia krwi;
- mikrozakrzepica.
Najczęściej pojawiają się one w pobliżu tarczy nerwu wzrokowego w postaci promieniowo skierowanych kresek, „języków ognia” i pasków. W centralnej części siatkówki krwotoki są również zlokalizowane promieniście do obwodu. Rzadziej krwotoki tworzą się w warstwie włókien nerwowych w postaci plam.
Wycieki
Kolejną oznaką negatywnych zmian w dnie oka w nadciśnieniu są wysięki o szaro-białym kolorze, miękkiej, luźnej konsystencji, przypominającej watę. Rozwijają się szybko przez kilka dni, ale nie łączą się ze sobą. W ich rdzeniu formacje te stanowią zawał warstwywłókna nerwowe, wynikające z pogorszenia przepływu krwi w naczyniach krwionośnych. Nastąpiło naruszenie połączenia między ciałem neuronu a jego końcem. Włókna nerwowe puchną, a następnie zapadają się. Te procesy martwicze są również charakterystyczne dla innych patologii:
- retinopatia cukrzycowa;
- zablokowanie światła żyły środkowej siatkówki przez skrzeplinę;
- zastoinowy ONH lub obrzęk tarczy oka przy braku stanu zapalnego, wynikający ze spowolnienia przepływu płynu z gałki ocznej do mózgu (ten stan może wystąpić, gdy zmienia się ciśnienie wewnątrzczaszkowe).
Struktura stałych wysięków w siatkówce obejmuje tłuszcze, białka o dużej masie cząsteczkowej, pozostałości komórek i makrofagi. Te formacje mogą mieć różne kształty i rozmiary. Ich pojawienie się związane jest z przenikaniem osocza krwi przez ściany drobnych naczyń krwionośnych i degeneracją otaczających tkanek. Wysięki mogą samoistnie ustąpić w ciągu kilku miesięcy, jeśli pojawi się tendencja do poprawy.
Powstawanie obrzęków
Występowanie obrzęku siatkówki i tarczy nerwu wzrokowego w dnie oka z nadciśnieniem wskazuje na złośliwy przebieg nadciśnienia. Nagromadzenie płynu obrzękowego z powodu upośledzonego dopływu krwi prowadzi do wzrostu zawartości białka. W rezultacie siatkówka staje się nieprzezroczysta.
Obrzęk nerwu wzrokowego może przybierać różne formy - od łagodnej do rozwoju zastoinowego zespołu ONH z krwotokami, wysiękami w centralnej strefie siatkówki iogniska miejscowego zawału.
Zbiór objawów angiopatii opisany powyżej, obrzęki, krwotoki i wysięki są typowym obrazem neuroretinopatii nadciśnieniowej (niezapalne zmiany siatkówki i nerwu wzrokowego). W jej późnym stadium obserwuje się nieodwracalne zniszczenie ciała szklistego.
Funkcje wizualne
Jednym z pierwszych subiektywnych objawów nadciśnienia tętniczego jest upośledzenie adaptacji widzenia w ciemności. W rzadszych przypadkach pacjent może zauważyć pogorszenie ostrości wzroku. Wynika to z krwotoków i obrzęków w środkowej części siatkówki. Badania instrumentalne wykazują również następujące zmiany zachodzące w dnie oka przy nadciśnieniu:
- zwężenie pól widzenia;
- przesunięcie linii odpowiadających obszarom siatkówki przy tej samej wrażliwości na światło;
- rozszerzenie „martwego punktu”, obszaru siatkówki niewrażliwego na promienie świetlne (punkt wyjścia nerwu wzrokowego);
- mroczki - obszary pola widzenia, w których jest ono osłabione lub całkowicie nieobecne.
Spadek ostrości wzroku w retinopatii w pierwszym i drugim etapie jest zwykle nieznaczny. W ostatnich stadiach jest bardziej wyraźny z powodu obrzęku siatkówki i jej odwarstwienia. Zagrożenie chorobami oczu jako powikłaniami nadciśnienia tętniczego polega na tym, że gdy u pacjenta stają się widoczne negatywne procesy, chirurgiczna korekcja wzroku jest często nieskuteczna.
Zapobieganie
Profilaktyka i główne kierunki leczenia oka w nadciśnieniu są związane z leczeniem choroby podstawowej. Korekta ciśnienianawet w zaawansowanych stadiach może poprawić ostrość widzenia (najczęściej z resztkową utratą wzroku).
Istnieją 2 rodzaje zapobiegania:
- Podstawowy. Przeznaczony jest dla osób zdrowych, zagrożonych wystąpieniem nadciśnienia tętniczego (dziedziczne predyspozycje, siedzący tryb życia, częste przeciążenia fizyczne i emocjonalne, picie i palenie papierosów, choroby nerek, otyłość, kobiety po menopauzie). Jeśli występuje co najmniej jeden z czynników ryzyka, nawet jeśli ciśnienie nie przekracza normalnych wartości, zaleca się rozpoczęcie działań zapobiegawczych wymienionych poniżej.
- Dodatkowe - utrzymywanie optymalnego poziomu ciśnienia krwi za pomocą leków przepisanych przez lekarza i zmiany stylu życia zgodnie z zaleceniami profilaktyki pierwotnej. Profilaktykę wtórną przeprowadza się u osób, u których zdiagnozowano już nadciśnienie.
Pakiet środków zapobiegawczych zawiera następujące zalecenia:
- zmniejsz ilość soli (nie więcej niż 1 łyżeczka dziennie), alkoholu (nie więcej niż 20g i 30g odpowiednio dla kobiet i mężczyzn);
- kontrola masy ciała i w razie potrzeby jej regulacja (stosunek wzrostu w cm do masy w kg powinien zawierać się w przedziale 18-25);
- wykonywanie umiarkowanych ćwiczeń wytrzymałościowych (chodzenie, pływanie, bieganie, jazda na rowerze), zwiększanie ich intensywności do 3-5 sesji tygodniowo;
- jedzenie naturalnej żywności bez konserwantów, zwiększanie ilości owoców i warzyw w dieciedieta, redukująca tłuszcze pochodzenia zwierzęcego, produkty bogate w skrobię i słodycze (ponieważ przyczyniają się do otyłości);
- zwiększenie odporności na stres poprzez trening psychologiczny, sport, hobby, komunikację ze zwierzętami;
- rezygnacja ze złych nawyków.
Ponieważ negatywne zmiany dna oka podczas nadciśnienia są w początkowych stadiach bezobjawowe, konieczne jest regularne badanie u okulisty (1-2 razy w roku).
