Zez to odchylenie oka od wspólnego punktu fiksacji, co prowadzi do upośledzenia widzenia obuocznego.
Współistniejący zez zbieżny u dzieci występuje dość często, ponieważ nie został jeszcze ukończony rozwój układu mięśni okulomotorycznych, które łatwo tracą stabilność pod wpływem czynników zewnętrznych.
Przyczynami są choroby mózgu, wady refrakcji (krótkowzroczność, nadwzroczność, astygmatyzm), niska ostrość wzroku.
W tej chwili główną teorią rozwoju współistniejącego zeza zstępującego (kod ICD-10 ma H 50,0) jest teoria zależności akomodacji (praca oka polegająca na naprawieniu obrazu daleko i blisko) i konwergencja (redukcja oczu podczas patrzenia na bliski obiekt). Procesy te są ze sobą powiązane i w momencie śledzenia obiektu znajdującego się w bliskiej odległości oczy zbiegają się, a gdy jest odległy, pojawia się pewna rozbieżność. Przy dalekowzroczności występuje nadmierny bodziec do akomodacji,związane z samą istotą tej choroby. Nadmierna akomodacja prowadzi do nadmiernej konwergencji, co skutkuje nadmiernym ustawieniem oka do nosa (zez zbieżny).
Odwrotny efekt występuje w przypadku krótkowzroczności, gdy bodziec do akomodacji jest bardzo mały lub całkowicie nieobecny. W rezultacie dochodzi do niewystarczającej zbieżności oczu i jedno oko zaczyna odchylać się na zewnątrz.
Klasyfikacja wad wzroku
Po stronie, na którą odchyla się zmrużone oko:
- Esotropia, w której oko zezuje w kierunku nosa.
- Exotropia, charakteryzująca się odchyleniem oka do skroni.
- Hypertropia - oko odchyla się w górę.
- Hipotropia - odchylenie oka w dół.
Zgodnie z naturą odchylenia, klasyfikacja wad wzroku jest następująca:
- Jednostronny. Przy tego rodzaju zeza cierpi jedno oko i tylko ono stale kosi.
- Naprzemiennie. Naprzemienne koszenie odbywa się jednym okiem, a potem drugim.
W zależności od stopnia zależności od korekcji okularów, współistniejący zez zbieżny (kod ICD 10 - H 50.0) wygląda następująco:
- Akomodacyjny (zez znika podczas noszenia okularów).
- Częściowo akomodacyjny (kąt zeza zmniejsza się, ale nie zanika całkowicie).
- Nieakomodacyjne (noszenie okularów nie zmienia kąta zeza).
Jak sprawdzić wzrok pod kątem zeza?
Stół Sivtseva do sprawdzania wzroku w specjalnym wydaniu. instytucja lub środowisko domowe obejmuje:12 linijek wielkich liter, których objętość zmniejsza się w ustalonym schemacie od góry do dołu. Po lewej stronie każdej linii zaznaczona jest wielkość D. Oznacza ona odległość w metrach, z której osoba o doskonałym wzroku musi wyraźnie odróżnić wszystkie litery w tabeli. Po prawej stronie wskazany jest rozmiar V. Jest to część względna, co oznacza ostrość wzroku. Normą jest to, że dana osoba widzi dziesiątą linię V=1, 0 z odległości 5 metrów (zgodnie z tym D=5, 0).
Należy zauważyć, że w tabeli Sivtsev tylko 7 liter służy do testowania widzenia (M, K, H, W, Y, I, B). Przy standardowym załamaniu punkt wyraźnego widzenia znajduje się w nieskończoności, która dla ludzkiego oka faktycznie zaczyna się w odległości 5 metrów. Z tego powodu ostrość wzroku diagnozowana jest w takiej odległości od samego stołu.
Optyczna korekcja wad refrakcji
W przypadku wystąpienia zeza ważną rolę odgrywa nienaprawialna wada refrakcji. Konieczne jest dobranie odpowiednich okularów dla dziecka, w tym celu wykonuje się zabieg cykloplegii (rozluźnienie mięśnia rzęskowego) poprzez zakroplenie specjalnych kropli.
Po osiągnięciu cykloplegii przeprowadza się autorefraktometrię i rozpoczyna się zakładanie soczewek okularowych.
W przypadku nadwzroczności okularom przypisuje się o 0,5-1,0 dioptrii mniej niż wykryta wartość. Całkowita korekcja krótkowzroczności jest uzasadniona tylko wtedy, gdy likwiduje kąt zeza, a słabsze soczewki nie dają pożądanego efektu.
Jeżeli po korekcji w takich okularach zez dystansowy zniknie, alepojawia się ponownie, gdy patrzymy z bliska, warto przepisać okulary dwuogniskowe, które zawierają dwie soczewki w jednym szkle do pracy z daleka i bliskiej odległości.
Krótkowzroczność w towarzyszącym zezie jest mniej powszechna, ale również wymaga korekty. Jeżeli wartość krótkowzroczności nie przekracza 6,0 dioptrii, istnieje możliwość przypisania pełnej korekcji. Jeśli wartości są wyższe, korekta zostanie przypisana zgodnie z przenośnością tych okularów.
Pleoptyka
Pleoptyka to metody mające na celu skorygowanie niedowidzenia (słabego widzenia).
Główną metodą terapii pleoptycznej u dzieci z niedowidzeniem jest okluzja - wyłączenie zdrowego oka od aktu widzenia. Pozwala przerzucić cały ładunek wzrokowy na mrużące, gorzej widzące oko, co prowadzi do jego aktywności. Do okluzji możesz użyć plastikowych okludów lub zrobić własny bandaż lub zasłonę, używając do tego bandaża i gipsu. Ilość czasu, jaki dziecko spędza z zamkniętym okiem, jest różna, w zależności od stopnia słabego widzenia. Dla niektórych może to być kilka godzin dziennie, dla innych cały dzień.
Możliwe, że ostrość wzroku zdrowego oka, które przez długi czas jest pod bandażem, pogorszy się. Aby tego uniknąć, należy zmienić przyklejone oko w harmonogramie 6/1 lub 5/1. Głównym celem okluzji jest zmniejszenie pracy wzrokowej zdrowego oka tak, aby oko niedowidzące stało się wiodącym.
Karanie
Karalność to metoda pleoptyczna oparta na tworzeniu sztucznego błędnego załamania. Prowadzi to do pogorszenia ostrości wzroku lepiej widzącego oka. Następuje ten sam proces, co przy okluzji – oko gorzej widzące przejmuje funkcje wzrokowe i wychodzi na wierzch. Do karania stosuje się okulary okularowe, które znacznie pogarszają widzenie lepiej widzącego oka.
Ortoptyka
Ortoptyka to kolejny sposób na pozbycie się zeza. Jest to system metod treningu i rozwijania fuzji (łączenia dwóch obrazów w mózgu) i widzenia obuocznego (zdolność widzenia obydwoma oczami jednocześnie).
Ćwiczenia ortoptyczne są możliwe dopiero po osiągnięciu ostrości wzroku obu oczu powyżej 0,3. Wykonywane są na urządzeniu dzielącym pola widzenia (synoptofor).
Celem zabiegów jest zmniejszenie lub całkowite wyeliminowanie mroczka funkcjonalnego. Jak również poprawa zdolności do łączenia. Aby osiągnąć efekt, stosuje się kilka technik stymulacji światłem:
- Zmienna, w której obiekty testowe są pokazywane po kolei każdemu oku.
- Symultaniczny, podczas którego występuje jednoczesny wpływ na oba oczy.
Przedmioty testowe są ustalane pod żądanym kątem zeza i zaczynają migać ze zmienną częstotliwością.
Wykonywane są również ćwiczenia na opracowanie rezerw fuzyjnych, dla których obiekty testowe są instalowane na aparacie pod wymaganym kątem i po umocowaniu ich przez pacjentapowoli zwiększaj i zmniejszaj kąt ugięcia.
Leczenie chirurgiczne
Celem operacji zeza jest przywrócenie symetrii w pozycji oczu. Efekt ten uzyskuje się poprzez zmianę równowagi oddziaływania mięśni okulomotorycznych na gałkę oczną.
W tej chwili chirurdzy strobismolodzy stosują taktykę wieloetapowej interwencji z silnymi kątami odchylenia. Oznacza to, że w przypadkach, gdy potrzebna jest interwencja na kilku mięśniach jednocześnie, dzieli się ją w czasie na kilka operacji. Taki schemat pozwala uniknąć hiperefektu pierwszej operacji i szczegółowo prześledzić dynamikę normalizacji równowagi mięśniowej.
W chirurgii stosuje się dwie główne metody pozbycia się zeza:
- Wzmocnienie słabych mięśni.
- Osłabienie silnych.
Wzmacnianie słabych mięśni
Pierwszy typ operacji to:
- Resekcja mięśnia. Procedura operacyjna jest następująca: część mięśnia jest odcinana w zależności od kąta zeza, a następnie pozostałe końce są ponownie zszywane.
- Tenorafia. W tej operacji wzmocnienie mięśni uzyskuje się poprzez utworzenie fałdu w mięśniu lub ścięgnie.
- Antypozycja. Aby wzmocnić działanie mięśnia, można go przeszczepić przed pierwotnym miejscem przyczepu, co zwiększy efekt dźwigni.
Osłabienie silnych mięśni
Operacja zeza obejmuje:
- Recesja. Istotą operacji jest przeszczep mięśnia nanową lokalizację, która znajduje się za pierwotną lokalizacją załącznika. Powoduje to osłabienie przyczepności.
- Tenotomia. Wykonuje się całkowite przecięcie ścięgna mięśnia bez dalszego mocowania go do oka. Mięsień, oprócz głównego miejsca przyczepu, ma również połączenie z torebką Tenona, dzięki czemu nawet przy takiej operacji zachowany jest pewien wpływ na pracę mięśnia.
- Częściowa miotomia. W tej operacji mięsień jest nacinany z obu krawędzi. Prowadzi to do jej częściowego wydłużenia i osłabienia nadmiernego skurczu.
- Wydłużenie mięśnia. Do takiej operacji wykorzystywane są różne tworzywa sztuczne, które przyszywa się do końców naciętego mięśnia, co zwiększa jego długość.
W przypadku operacji zeza zbieżnego używany jest następujący algorytm:
- Rozluźnij odbyt wewnętrzny.
- Wzmocnij zewnętrzną linię prostą.
Leczenie współistniejącego zeza zstępującego
Leczenie zeza jednostronnego rozpoczyna się od operacji zezującego oka, ponieważ zaburzenia ruchowe są na nim bardziej widoczne. Logika takiej operacji jest znacznie łatwiejsza do wytłumaczenia pacjentowi, aby zrozumiał, dlaczego podejmuje ryzyko. Z psychologicznego punktu widzenia człowiekowi łatwiej jest zdecydować się na operację chorego oka niż zdrowego.
W leczeniu zeza naprzemiennego pojawia się pytanie, od którego oka zacząć, ponieważ oba kosą. Dobrze byłoby zacząć od oka, w którym odchylenia są bardziej wyraźne. Takie odchylenia będą obejmować upośledzoną ruchliwość lub zmniejszoną ostrość wzroku.
Podczas wykonywania operacji nazez nie powinien zapominać o ich wpływie na szparę powiekową. Wiadomo, że operacje wzmacniające mięśnie prowadzą do częściowego zwężenia szpary powiekowej. Natomiast operacje rozluźniające poszerzają szparę powiekową.
Zalecenie w leczeniu zeza, nawet przy dużym kącie odchylenia, to nie wykonywać manipulacji na wielu mięśniach na raz. W okresie pooperacyjnym może to dawać hiperefekt. Poprawna będzie taktyka stopniowych operacji w odstępie 6 miesięcy, co pozwoli wiarygodnie ocenić efekt zabiegu.
Jeżeli oko odchyla się nie tylko poziomo, ale ma również pionową część, leczenie należy rozpocząć od operacji na mięśniach poziomych. To zalecenie wynika z faktu, że pionowy element zeza może równie dobrze być wynikiem pionowej forii, która zniknie, gdy oko zostanie wycentrowane po pierwszej operacji.
W przypadkach, gdy pionowa składowa zeza przeważa nad poziomą, należy zacząć od tego.
Wtórna egzotropia (odchylenie oka na zewnątrz) może wystąpić w okresie pooperacyjnym, związana z osłabieniem mięśnia prostego wewnętrznego podczas operacji przeczyszczających.
Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka wtórnej egzotropii:
- Intensyfikacja refrakcji w dzieciństwie i młodości.
- Anizometropia (różnica załamania) więcej niż dwie dioptrie.
- Nieprawidłowa korekcja wad refrakcji okularów.
- Nie można połączyć obuocznych obrazów.
Aby uniknąćpojawienie się wtórnego odchylenia oka, konieczne jest obserwowanie dziecka do 5 lat po operacji. Należy również przeprowadzić prawidłową korekcję okularów lub korekcję miękkimi soczewkami kontaktowymi. Leczyć zaburzenia widzenia obuocznego.
W słabym stopniu stosuje się ćwiczenia na zeza. Ich skuteczność została potwierdzona przez wiele lat użytkowania. Problem polega jednak na tym, że lepiej nadają się do profilaktyki.
