Instytucje medyczne obejmują szpitale i kliniki publiczne, biura w szkołach i przedszkolach, przychodnie prywatne, szpitale położnicze, przychodnie. Każda placówka jest zobowiązana do prowadzenia ewidencji badań, zabiegów leczniczych, podjętych środków sanitarno-higienicznych i profilaktycznych. Ponadto dokumentacja medyczna obejmuje formularze księgowe i sprawozdawcze. Ujednolicone dokumenty są ustalane przez Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej. Jeśli dana placówka medyczna wymaga własnej dokumentacji medycznej, jest ona zatwierdzana przez ordynatora.
Ujednolicone formularze wskazują typ konkretnego dokumentu, format i warunki jego przechowywania. Formularze sprawozdawcze muszą być wypełnione poprawnie, rzetelnie, terminowo, z maksymalną kompletnością. Ujednolicony projekt pierwotnej dokumentacji na papierze ułatwia jej dalsze przetwarzanie w formie elektronicznej, księgowość i analizę. To z kolei jest ważne przy planowaniu działań, analizie pracy personelu, ocenie wolumenupracy placówek medycznych, efektywności ich działań, dostarczania danych statystycznych organom regulacyjnym.
Przechowywanie dokumentacji odbywa się zgodnie z ustawą o tajemnicy medycznej. Zawarte w nim informacje nie mogą być udostępniane osobom trzecim, podobnie jak nie wolno przekazywać nikomu takich dokumentów. Oczywiście w niektórych przypadkach możliwe są wyjątki:
- Na żądanie pacjentowi mogą zostać dostarczone kopie wymaganych formularzy, ale nie oryginały.
- Za zgodą osoby dane z jej dokumentów mogą być przekazywane do publikacji, badań, edukacji.
- Jeżeli obywatel nie może podjąć decyzji ze względu na stan zdrowia, wolno udzielać informacji bez jego zgody wyłącznie w celu leczenia.
- Przekazywanie informacji stronom trzecim jest również możliwe w przypadkach, gdy istnieje ryzyko masowego rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych lub zatruć.
- Nie jest wymagana zgoda małoletniego pacjenta na ujawnienie informacji rodzicom lub opiekunom w celu dalszego leczenia.
- Podczas postępowania sądowego dokumentacja medyczna może zostać udostępniona na żądanie odpowiednich władz.
Warunkowo całą dokumentację medyczną można podzielić na kilka typów:
- Dokumenty opisujące stan pacjenta, diagnozę, wizyty lekarskie w okresie obserwacji w jednej z placówek medycznych. Przykłady obejmują „Wykresy ambulatoryjne lub szpitalne”, „Historia porodu”,„Indywidualna karta ciąży.”
- Dokumenty umożliwiające komunikację między różnymi instytucjami medycznymi Z reguły zawierają informacje o aktualnym stanie pacjenta i konieczności podjęcia określonych działań (np. „Wyciąg z dokumentacji medycznej”).
- Dokumenty bezpośrednio odzwierciedlające pracę personelu medycznego („Rejestr Zabiegów”, „Rejestr Leków”).
Możliwe jest również oddzielenie wszystkich dokumentów w zależności od instytucji i specjalistów z nich korzystających. Obejmuje to na przykład dokumentację logopedy, ginekologa, instytucji medycyny sądowej, stacji pogotowia ratunkowego i innych.
