Jedną z ważnych jednostek systemu informacji zdrowotnej jest elektroniczna dokumentacja medyczna. Prawie każda placówka medyczna ma do czynienia z tym dokumentem, lekarze, pielęgniarki i statyści wykorzystują go w swojej działalności. Zgodnie z GOST elektroniczna historia medyczna odnosi się do rodzaju dokumentacji medycznej, od której zależy jakość opieki.
Dlaczego potrzebujemy dokumentacji elektronicznej w szpitalach
Przeważająca część systemów informatycznych w sektorze ochrony zdrowia wiąże się z chęcią pełnej automatyzacji funkcji księgowych (rozliczanie usług i materiałów eksploatacyjnych) oraz tworzeniem wysokiej jakości elektronicznej dokumentacji medycznej i badaniem jakości opieka nad pacjentami to właściwie drugorzędne kwestie. Nic dziwnego, że taka informatyzacja komplikuje pracę personelu medycznego i powoduje trudności we wdrożeniu.
Prowadzenie elektronicznej historii medycznej z odpowiednią implementacją to dużołatwiejsze niż zwykła dokumentacja medyczna na papierze w rozumieniu większości rosyjskich lekarzy. Ta forma dokumentacji ma szereg zalet:
- pozbawia lekarzy konieczności wykonywania rutynowej „papierkowej” pracy;
- minimalizuje prawdopodobieństwo błędów medycznych;
- pomaga poprawić jakość opieki dzięki szerokiej gamie ekspertyz i analiz;
- zwiększa poziom zaufania pacjentów do placówki medycznej.
Lekarz ma zawsze możliwość wydrukowania wyników badania, badania, zapoznania się z zaleceniami innych specjalistów, ich receptami. Pacjent ma również prawo do otrzymania odpisu i wszelkich niezbędnych informacji w jego rękach. Aby to zrobić, musi skontaktować się z rejestrem instytucji medycznej. Ponadto możliwe jest wyodrębnienie niezbędnych informacji do rozliczenia z elektronicznej dokumentacji medycznej (GOST R 52636-2006), przy czym ważne jest, aby nie było niezgodności i niespójności w dokumentacji sprawozdawczej. Na przykład, gdy usługa jest opłacona i wymieniona w dziale księgowości, ale nic na jej temat nie jest wskazane w dokumentacji medycznej pacjenta.
Standardy informacji zdrowotnej w Rosji i za granicą
Problemy z zakresu informatyzacji medycyny są w naszym kraju regularnie dyskutowane. Będąc zwolennikami wprowadzenia systemów elektronicznych, wielu ekspertów uważa normy międzynarodowe i europejskie za wzorcowe. Elektroniczne systemy historii medycznej oparte są na doświadczeniu i praktyce lekarzy zagranicznych. Jednocześnie trudno jest wskazać kraj, w którym problematyka przejścia odzapisy papierowe na elektroniczne można uznać za całkowicie rozwiązane.
Głównym powodem niedoskonałości informatyzacji w różnych krajach świata jest różnorodność standardów i systemów informatycznych, które nieustannie konkurują ze sobą na poziomie rozwoju, a także niepowodzenia znaczących i bardzo obiecujących projektów europejskich. Dlatego błędem byłoby klasyfikowanie Rosji jako outsidera w tej dziedzinie. Instytucje informatyzacyjne krajów zaawansowanych są wciąż na pozycji wyjściowej, w tym Stany Zjednoczone: tutaj odpowiednie projekty automatyzacji wykonywania i obsługi dokumentów medycznych są w przybliżeniu na tym samym poziomie, co nasze krajowe.
Wdrażanie takich programów w dużej mierze zależy od specyfiki narodowej systemu opieki zdrowotnej, więc nie zawsze jest przyjmowanie doświadczeń innych władz, co jest odpowiednim i użytecznym rozwiązaniem.
Co to są „BARY”?
Elektroniczna dokumentacja medyczna sama w sobie nie istnieje. Możesz stworzyć taki dokument w ramach specjalnego systemu informacyjnego. Jednym z nich jest Grupa BARS. To uniwersalne narzędzie do automatyzacji pracy placówek medycznych, niezależnie od profilu i specjalizacji, ilości oddziałów, placówek medycznych itp.
Ten produkt informacyjny polega na stworzeniu funkcjonalności do automatycznego rozliczania wszystkich etapów procesu diagnostycznego i leczniczego, od umówienia wizyty u lekarza i wystawienia elektronicznej dokumentacji medycznej orazkończąc na zarządzaniu dokumentami, sprawozdawczości finansowej. Systemy informatyczne BARS Group przeznaczone są również do tworzenia projektów indywidualnych, uwzględniających potrzeby konkretnej instytucji.
Rdzeniem elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta tworzonej w ramach tego systemu jest prosty program komputerowy, który pozwala sprawnie i efektywnie organizować pracę kliniki poprzez automatyzację wszystkich cykli usług i procesów biznesowych.
Zaletami systemu informacji medycznej BARS są:
- gwarancja produktywnej pracy personelu medycznego;
- zwiększenie lojalności odwiedzających;
- obsługa obecnych klientów i możliwość pozyskania nowych;
- zarządzanie jakością zasobów i kontrola przepływu pacjentów w celu analizy konkurencyjności;
- umiejętność obiektywnej oceny jakości świadczonych usług i pracy nad jej poprawą.
System ma prosty i nieskomplikowany interfejs, co jest bardzo wygodne dla użytkowników, którzy posiadają jedynie podstawowe umiejętności obsługi komputera. Użytkownicy mogą uzyskać dostęp do elektronicznej dokumentacji medycznej nie tylko w szpitalu, ale także w dowolnym miejscu na świecie za pośrednictwem Internetu.
System posiada scentralizowaną bazę danych z bezpiecznym zdalnym dostępem dla użytkowników. Dla lekarzy, personelu pielęgniarskiego i pacjentów dostępny jest tryb klienta za pośrednictwem przeglądarki internetowej, która działa w dowolnym środowisku operacyjnym (Microsoft Windows, Mac OS, Linux itp.). Sam system informacyjny jest zbudowany na tym, co specjaliści IT nazywają podstawową zasadą architektury trójwarstwowej. Zawiera serwer bazy danych Oracle i serwer WWW, a także przeglądarkę internetową. Kompleks ten zapewnia wysoką niezawodność przechowywanych danych i daje duże możliwości integracji informacji.
Użytkownicy elektronicznych kart zdrowia
Mówiąc o elektronicznej dokumentacji pacjenta, należy zrozumieć zestaw metod i narzędzi programowych i sprzętowych, które pozwalają całkowicie uniknąć stosowania papierowych nośników informacji w procesie ich diagnozowania i leczenia. Co więcej, posługiwanie się tym określeniem nie wiąże się z koniecznością faktycznego porzucenia dokumentacji papierowej i zdjęć rentgenowskich, które ze względu na różne okoliczności będą przez długi czas wykorzystywane jednocześnie z elektroniczną dokumentacją medyczną.
Warunki korzystania z systemów informatycznych nie stoją w sprzeczności z obiegiem dokumentów, dlatego nie ma barier dla ich równoległego istnienia. W tym kontekście pojawia się pytanie, czy programiści powinni prowadzić proces wdrażania systemów informatycznych w taki sposób, aby osiągnąć całkowite przejście na technologie bez papieru. W najbliższym czasie planowane jest zakończenie realizacji projektu, co pozwoli większości oddziałów placówki medycznej na rozwiązanie wielu problemów. Elektroniczna dokumentacja medyczna jest przeznaczona dla kilku grup użytkowników o różnych celach.
Więc na przykład dla administracji instytucji, elektroniczna dokumentacja medyczna służy jako narzędzie operacyjnekontrola nad procesem leczenia. Dzięki wprowadzeniu bazy informacyjnej ordynator, ordynatorzy oddziałów, pracownicy działu statystyki medycznej i rejestru mają możliwość otrzymywania rzetelnych informacji uogólnionych w dowolnym momencie.
Elektroniczna historia medyczna zapewnia stały dostęp zwykłego personelu medycznego do szczegółowych informacji o pacjentach, ich historii medycznej, wcześniejszych apelacjach. Dla naukowców dokumentacja medyczna jest przedmiotem regularnego gromadzenia i analizowania danych wykorzystywanych w pracach rozwojowych i badawczych. Elektroniczna historia medyczna odgrywa również rolę dla pracowników struktur planistycznych i ekonomicznych instytucji. Karta medyczna pomaga śledzić transakcje finansowe podczas procesu medycznego i diagnostycznego.
Wszystkie powyższe grupy użytkowników mają własną wizję roli elektronicznej historii medycznej, dlatego proces wdrażania systemu ma swoje własne wymagania, które często okazują się sprzeczne. W tym sensie zadaniem kierowników projektów wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej jest znalezienie rozsądnego kompromisu pomiędzy użytkownikami na wszystkich etapach rozwoju i modernizacji systemu.
Treści wewnętrzne
Jaki dokument reguluje strukturę elektronicznej dokumentacji medycznej? Cele i zasady normalizacji w Federacji Rosyjskiej są jasno określone w ustawie federalnej z dnia 27 grudnia 2002 r. „O przepisach technicznych”, a zasady praktycznego stosowania norm krajowych Federacji Rosyjskiej to GOST R 1.0-2004 „Normalizacja w Federacji Rosyjskiej. Postanowienia podstawowe . Podstawowyaktem prawnym regulującym ten obszar informatyzacji służby zdrowia jest norma krajowa Federacji Rosyjskiej „GOST R 52636-2006 Elektroniczna dokumentacja medyczna”.
Zautomatyzowaną dokumentację medyczną można klasyfikować według rodzaju zawartych w niej informacji. Wszystkie informacje w elektronicznym rekordzie pacjenta składają się z kilku części:
- część formalna, w tym dane paszportowe, formularz nozologiczny, ogólny opis manipulacji, wnioski konsultantów, diagnostów itp.;
- informacje częściowo sformalizowane (opis dolegliwości i objawów, ocena stanu ogólnego pacjenta przy przyjęciu do placówki medycznej, wyniki badań laboratoryjnych);
- informacje, których nie można sformalizować.
Ostatnia kategoria obejmuje samą anamnezę, uwagi lekarza prowadzącego lub innych wysoko wyspecjalizowanych specjalistów na temat diagnozy, dzienniki obserwacji pacjentów i inne części, które wymagają szczegółowego, ale nie zawsze odpowiadającego jakimkolwiek standardom, opisu. Co więcej, podział na kilka grup spowodowany jest nie tyle ilością informacji, gdyż ten czynnik nie ma fundamentalnego znaczenia dla zautomatyzowanych procesów, ale możliwością ich konsolidacji. Szablon elektronicznej dokumentacji medycznej zawiera następujące dane:
- informacje o przyjęciu (data i godzina, wstępna diagnoza, stan w chwili przybycia);
- kody oddziałów podczas hospitalizacji (jeśli pacjent korzysta z płatnych usług);
- diagnoza kliniczna na podstawie badania;
- data wyładowania;
- informacje statystyczne;
- dane dotyczące wizyt i świadczonych usług;
- dokumentacja kontroli pierwotnej i kontrolnej;
- wyniki diagnostyczne;
- formy arkuszy czasowej niezdolności do pracy;
- protokoły interwencji chirurgicznych, opieka anestezjologiczna;
- karta pobytu na oddziale intensywnej terapii.
Jakie są wymagania dotyczące elektronicznej dokumentacji medycznej
Zgodnie z GOST 52636-2006 elektroniczna dokumentacja medyczna nie może być używana jako podstawowy dokument medyczny. Taka karta medyczna zawiera zapisy o regularnych obserwacjach pacjenta, przepisanych dietach, receptach, badaniach laboratoryjnych z wynikami, notatki dotyczące manipulacji, fizjoterapii, sesji masażu, terapii ruchowej itp. Raporty wypisowe w większości nowoczesnych klinik są również opracowywane elektronicznie. O wiele szybciej uzyskasz wypis lub zaświadczenie z karty medycznej.
Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej przechodzi obowiązkowy etap kodowania - jest to automatyczna operacja aktualizacji w systemie informacji o receptach lekarskich i diagnozie pacjenta. Dodatkowo w podobnym trybie automatycznie wypełniany jest kupon statystyczny. Wykorzystanie elektronicznej dokumentacji medycznej i powiązanych programów, dodatkowych podsystemów przyczynia się do ostatecznego przejścia do elektronicznego zarządzania dokumentami w poliklinice, szpitalu lub innych oddziałach instytucji medycznej.
Zgodnie z GOST,Elektroniczna dokumentacja medyczna musi spełniać szereg wymagań. Szczególnie ważne są:
- dostępność wszystkich informacji związanych z opisem stanu zdrowia pacjenta, poprzednich badań lub leczenia;
- gwarantowanie korzystania z systemu przez pacjentów i personel medyczny placówki medycznej na równych zasadach;
- niemożliwość zmiany już dokonanych wpisów w celu ochrony informacji przed fałszowaniem;
- zdalny dostęp;
- odbieranie danych do generowania raportów księgowych;
- dostępność informacji, które mogą być wymagane do specjalistycznego badania.
Głównym problemem ograniczającym prowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej jest brak jasno opracowanego mechanizmu ograniczania dostępu i zakazu zmian w dokumentacji z mocą wsteczną, a także brak szczegółowych informacji o każdym rekordzie (kto go utworzył i kiedy), słaba ochrona przed wyciekami.
Elektroniczna dokumentacja pacjentów w przychodniach
Dziś znamy kilka modeli elektronicznej dokumentacji medycznej oraz szereg programów, które są wykorzystywane w placówkach medycznych, w tym w szpitalach publicznych. Poliklinika jest głównym miejscem, w którym generowane są dane pacjentów. W niektórych instytucjach stosowany jest model zarządzania dokumentami elektronicznymi, wykorzystujący osobiste elektroniczne podpisy cyfrowe pacjentów, zwykle zapisane na nośniku (klucz USB, karta społeczna itp.). Może również przechowywać dane ubezpieczenia zdrowotnego.
Druga kopia podpisu elektronicznego jest przechowywana w formie elektronicznej. Klucze są wysyłane do zaszyfrowanego skarbca instytucji. Wszyscy specjaliści i personel pielęgniarski mają swój osobisty klucz na materialnym nośniku, który zapewnia im dostęp do elektronicznej szafki na akta. Każdy wpis do bazy danych jest rejestrowany i automatycznie generowany jest zapis wszystkich epizodów dostępu. Po każdej wizycie pacjenta tworzony jest nowy plik XML, który jest podpisany kluczem lekarza i zaszyfrowany cyfrowym podpisem pacjenta. Czynności te potwierdzają tożsamość specjalisty i pacjenta, na końcu wskazana jest data rejestracji.
Aby uzyskać zdalny dostęp lub utworzyć kopię zapasową elektronicznej dokumentacji medycznej, należy zsynchronizować bazę danych instytucji medycznej z serwerem federalnym, co zapewnia również ochronę przed fałszowaniem i fałszowaniem informacji z datą wsteczną. Jednocześnie niemożliwe jest odczytanie zapisów na samym serwerze federalnym, ponieważ wymaga to osobistych kluczy lekarzy i pacjentów.
Jeśli pacjent chce udać się do innej placówki medycznej lub wymaga hospitalizacji, musi zabrać swój klucz i oddać go do tymczasowego przechowywania personelu tego szpitala. Umożliwi to zdalny dostęp do głównej mapy i nowych wpisów. Aby to zrobić, musisz najpierw zażądać informacji z lokalnego serwera. Jeśli nie jest dostępny, wysyłany jest wniosek do federalnych baz danych. Jeżeli pacjent nie posiada ważnego klucza podczas hospitalizacji, generowany jest dla niego klucz tymczasowy, który posłuży do prowadzenia dokumentacji medycznej. W tym samym czasie codzienniedane są synchronizowane z federalną bazą informacji.
Ryzyko wycieku informacji
W każdym przykładzie elektronicznej dokumentacji medycznej informacje do raportów są zawarte nie tylko w samej dokumentacji medycznej, ale także w oddzielnej bazie danych instytucji medycznej. Część danych o wizycie i umówionej wizycie pacjenta jest automatycznie przekazywana w postaci zdepersonalizowanych informacji, które można wykorzystać do łatwego określenia liczby zajętych i wolnych łóżek oraz obliczenia odsetka zachorowalności. Zainstalowane wyzwalacze zapewniają automatyczne wypełnienie pól diagnostycznych i wydanie wyciągu.
Wiedzac tylko o ogólnych zapisach elektronicznej dokumentacji medycznej, nietrudno wywnioskowac, jaka jest wygodna w uzyciu. Lekarz prowadzący i każdy wąski specjalista, do którego pacjent zwróci się ze swoją chorobą, będzie miał dostęp do całej historii medycznej, a nie poszczególnych jej fragmentów, wyciągów. W każdej chwili pacjent ma prawo zażądać udostępnienia tej lub innej informacji w formie papierowej. Co więcej, bezpieczeństwo systemu jest zapewnione nawet w przypadku wystąpienia jakiejś awarii w programie: w takim przypadku automatycznie tworzone są kopie zapasowe materiału. Zapewnia również ochronę przed nielegalną modyfikacją zapisów i wyciekiem informacji.
Jednocześnie istnieją słabe punkty w elektronicznej dokumentacji medycznej. W Zakonie Rostekhregulirovanie z dnia 27 grudnia 2006 r. N 407-st., wyd. z dnia 06.01.2009), który zatwierdził GOST R 52636-2006, nie ma wyraźnego limitu liczby możliwychbadanie przed decyzją sądu. Dzisiaj, w standardowych warunkach, można przeprowadzić kilka badań na podstawie elektronicznej dokumentacji medycznej, a jeśli dostęp zostanie udostępniony każdemu, kto wystąpi o to przed decyzją sądu, wzrośnie ryzyko wycieku poufnych informacji.
Kluczowe zalety elektronicznej dokumentacji medycznej
Wprowadzanie informacji związanych z badaniem i wynikami badań, inne informacje medyczne są realizowane bezpośrednio podczas tworzenia dokumentacji przez lekarzy różnych specjalności (terapeuci, chirurdzy, otolaryngolodzy, okuliści, kardiolodzy, pulmonolodzy, specjaliści chorób zakaźnych itp.). Do modułów elektronicznej dokumentacji medycznej dołączone są wypełnione formularze wprowadzania danych. Opracowywane są przy udziale lekarzy korzystających z systemów, które przez lata były debugowane i są wykorzystywane w placówkach medycznych w sektorze publicznym i komercyjnym.
System informacyjny zakłada użycie narzędzi zaprojektowanych do szybszego wprowadzania tekstu. Katalogi kontekstowe są przypisane do pól wejściowych i podają najczęściej używane wyrażenia i terminologię. Dzięki hierarchicznej strukturze leksykonów możliwe jest konstruowanie długich fraz. Zainstalowanie standardowego modułu elektronicznego wywiadu lekarskiego pozwala na włączenie wielu katalogów na raz, dostępnych do samodzielnego dodawania, a aktualny tryb wyszukiwania pozwala na szybkie odnalezienie potrzebnych terminów w katalogu. Na przykład dzięki leksykom farmaceutycznym lekarz może przepisać lek zgodnie z gotowym szablonem, wskazując tylko na indywidualneparametry (dawka, czas trwania leczenia itp.).
Na podstawie ogólnych przepisów elektroniczna dokumentacja medyczna jest wygodnym, usystematyzowanym narzędziem, które pozwala każdemu użytkownikowi na szybkie wprowadzanie informacji o pacjencie. System informatyczny zapewnia maksymalne bezpieczeństwo dostępu do dokumentacji medycznej w obecności praw dostępu i kluczy w postaci elektronicznego podpisu cyfrowego. Najpopularniejsza MIS „Grupa BARS” umożliwia przeglądanie dokumentacji pacjentów i szybkie wyszukiwanie potrzebnych danych w dowolnej objętości. Korzystając z funkcji makropodstawy można skopiować informacje z poprzednich zapisów dokumentacji medycznej i ułatwić wprowadzanie tego samego typu informacji formalnych (protokoły operacji, dzienniki obserwacji, profilaktyczne badania lekarskie itp.).
Na podstawie elektronicznej dokumentacji medycznej użytkownik może generować wyciągi, zaświadczenia, drukować je lub przechowywać kopie tych dokumentów, a także wizualnie przeglądać informacje o pacjencie, poprzednich epizodach jego choroby, zapoznawać się z ekspertyzy dotyczące diagnozy, listy recept.
W formie elektronicznej historii medycznej wygodnie jest tworzyć protokoły dla specjalistów o dowolnym profilu. Lekarze mają możliwość dołączania do karty dokumentów, a nawet wiadomości głosowych. Format elektronicznej dokumentacji medycznej umożliwia przenoszenie jej na dowolny nośnik, który można podłączyć do komputera lub innych urządzeń w celu przeglądania lub wprowadzania zmian. W systemie informacji medycznej BARS moduł elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta jest ściśle zintegrowany z takimi modułami systemu jak finansowyinstytucja księgowa, fundusz łóżkowy, apteka itp.
Wykończenie
Elektroniczna dokumentacja medyczna już dawno przestała być uważana za coś dziwnego i dziwacznego. Dziś z tego narzędzia informacyjnego korzysta większość placówek medycznych, wiele placówek medycznych interesuje się nim i już przygotowuje się do wdrożenia tego systemu. Aby elektroniczna dokumentacja medyczna stała się nieodzownym elementem obiegu dokumentów szpitalnych, administracja placówki musi krok po kroku wyznaczać cele i konsekwentnie rozwiązywać problemy związane z wykorzystaniem automatycznej blokady informacyjnej.
Regulacyjnym aktem prawnym ustanawiającym zasady prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej jest zarządzenie Rostekhregulirovanie. Jego publikacja pozwoliła znacznie usprawnić pracę personelu i zautomatyzować proces, częściowo eliminując konieczność niekończącej się papierkowej roboty. Program pomaga lekarzom tworzyć dokumentację, analizować historię medyczną, warunki leczenia oraz uwzględniać inne informacje zawarte w poprzednich dokumentacjach o diagnozach, przepisanej terapii, dolegliwościach, procedurach.
