Pojęcie „diagnozy pielęgniarskiej” zostało po raz pierwszy użyte przez lekarzy w Stanach Zjednoczonych w połowie lat pięćdziesiątych. Dopiero w 1973 r. został oficjalnie zapisany na poziomie legislacyjnym. Powodem było to, że w leczeniu pacjentów zaangażowany jest personel pielęgniarski wraz z lekarzami. Jednocześnie pielęgniarki są odpowiedzialne za wykonywanie wszelkich manipulacji medycznych i procedur zaleconych przez lekarza.
Określanie diagnozy pielęgniarskiej
Ważną częścią pracy pielęgniarki jest identyfikowanie i klasyfikowanie problemów pacjenta. Konwencjonalnie można je podzielić na te, które istnieją w prawdziwym życiu i te, które jeszcze nie istnieją, ale mogą pojawić się w niedalekiej przyszłości. Istniejące problemy niepokoją pacjenta w teraźniejszości, dlatego należy pilnie się nimi zająć. Aby zapobiec potencjalnym problemom, wymagane są działania zapobiegawcze personelu kliniki.
Diagnoza pielęgniarska to analiza rzeczywistych i możliwych problemów pacjenta oraz wniosek o stanie jego zdrowia, dokonany przez pielęgniarkę i sformułowany zgodnie z przyjętymi standardami. Zgodnie z diagnozą postawioną przez pielęgniarkę, podejmowana jest decyzja o dalszej interwencji personelu pielęgniarskiego w procesie leczenia pacjenta.
Związek między procesem pielęgniarskim a diagnozą pielęgniarską
Proces pielęgnacyjny to przemyślany plan działania mający na celu określenie potrzeb pacjenta. Składa się z kilku etapów, z których pierwszym jest określenie ogólnego stanu pacjenta. Na tym etapie pielęgniarka przeprowadza badanie fizykalne, w tym pomiar ciśnienia krwi, temperatury ciała, masy ciała i inne procedury. Z pacjentem zostaje nawiązana relacja oparta na zaufaniu w celu zidentyfikowania problemów psychologicznych.
Drugim krokiem jest identyfikacja istniejących i potencjalnych problemów uniemożliwiających powrót do zdrowia oraz ustalenie diagnozy pielęgniarskiej. W tym celu identyfikowane są podstawowe priorytety, które wymagają podjęcia natychmiastowej decyzji w zakresie kompetencji pielęgniarki. W trzecim etapie opracowywany jest plan pracy zespołu pielęgniarskiego, ustalana jest kolejność, metody i metody prowadzenia działań medycznych w celu złagodzenia stanu pacjenta. Czwarty etap polega na realizacji opracowanego planu i przewiduje realizację wszystkich zaplanowanych działań. Na piątym etapie określa się skuteczność interwencji pielęgniarskiej, biorąc pod uwagę opinię pacjenta i ewentualnie członków jego rodziny.plan opieki nad pacjentem jest dostosowywany.
Badania dotyczące potrzeb pacjentów
Istnieje wyraźny związek między problemami pacjentów a diagnozą pielęgniarską. Przed umieszczeniem go pielęgniarka musi zidentyfikować wszystkie potrzeby pacjenta i sformułować ocenę kliniczną dotyczącą reakcji pacjenta na chorobę. Reakcja może być związana nie tylko z chorobą, ale także warunkami pobytu w klinice, stanem fizycznym (upośledzenie połykania, nietrzymanie moczu, brak samodzielności), dyskomfortem psychicznym lub duchowym, okolicznościami osobistymi.
Po zbadaniu potrzeb pacjentki i kierując się standardami praktyki pielęgniarskiej, pielęgniarka sporządza plan opieki nad konkretną pacjentką, wskazując motywację jej działania.
Klasyfikacja problemów pacjentów
Podczas ustalania diagnozy pielęgniarskiej u pacjenta, jednocześnie ujawnia się szereg problemów, składających się z dwóch grup: istniejących w rzeczywistości i potencjalnych, które mogą powstać w przypadku niepodjęcia działań w celu leczenia choroby. Wśród istniejących problemów wyróżnia się przede wszystkim te priorytetowe, w których potrzebna jest opieka doraźna, pośrednie, które nie stanowią zagrożenia dla życia, oraz wtórne, które nie mają nic wspólnego z chorobą.
Potencjalne powikłania obejmują ryzyko związane z odleżynami u obłożnie chorych, skutki uboczne spowodowane lekami, krwotok z powodu pękniętego tętniakanaczynia krwionośne, odwodnienie organizmu z wymiotami lub luźnymi stolcami i inne. Po zidentyfikowaniu problemów priorytetowych rozpoczyna się planowanie i wdrażanie interwencji pielęgniarskich.
Wdrożenie planu pielęgniarskiego
Głównym celem diagnozy pielęgniarskiej jest złagodzenie cierpienia pacjenta i stworzenie maksymalnego komfortu, jaki może zapewnić pielęgniarka w procesie leczenia. Interwencja pielęgniarki w procesie leczenia podzielona jest na trzy kategorie:
- działania samodzielne oznaczają wykonywanie czynności związanych z umiejętnościami zawodowymi i niewymagających zgody lekarza (uczenie pacjenta zasad samoopieki, zaleceń dla bliskich dotyczących opieki nad pacjentem itp.);
- działania zależne polegają na wykonaniu procedur zaleconych przez lekarza (zastrzyki, przygotowanie do badania diagnostycznego);
- działania współzależne to współpraca pielęgniarki z lekarzem i bliskimi pacjenta.
Wszystkie wykonywane czynności są rejestrowane w odpowiedniej dokumentacji, zgodnie z którą czynności pielęgniarskie są następnie oceniane.
Różnice między diagnozami medycznymi i pielęgniarskimi
Klasyfikacja diagnoz postawionych przez pielęgniarkę obejmuje 114 pozycji. Istnieją znaczne różnice między diagnozą medyczną a pielęgniarską. Jeżeli pierwszy ustala chorobę na podstawie istniejących objawów i wyników badania diagnostycznego zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób, to w drugim przypadkuokreśla się stan fizyczny i psycho-emocjonalny pacjenta oraz jego reakcję na chorobę. Następnie sporządzany jest plan wyjścia, który jest do przyjęcia dla obu stron.
Diagnoza lekarza pozostaje niezmienna przez cały okres leczenia, a pielęgniarska może zmieniać się codziennie w zależności od samopoczucia pacjenta. Leczenie zlecone przez lekarza odbywa się w ramach przyjętej praktyki lekarskiej, natomiast interwencja pielęgniarska wykonywana jest w ramach kompetencji pielęgniarki.
Skuteczność opieki pielęgniarskiej
Na ostatnim etapie oceniana jest skuteczność opieki pielęgniarskiej udzielonej pacjentowi w trakcie leczenia. Praca pielęgniarki oceniana jest codziennie w oparciu o dominujący problem od dnia przybycia pacjenta do szpitala aż do wypisu lub śmierci. Wszystkie informacje dotyczące przebiegu procesu pielęgnowania są codziennie odnotowywane przez pielęgniarkę w karcie obserwacji. Dokumentacja odnotowuje reakcję pacjenta na zabiegi pielęgnacyjne i lecznicze, identyfikuje problemy, które należy rozwiązać.
Kiedy cel leczenia zostanie osiągnięty, na mapie zostanie naniesiony odpowiedni znak. Jeśli cel nie zostanie osiągnięty, a pacjent wymaga dalszej opieki, wskazuje się przyczyny, które spowodowały pogorszenie stanu i odpowiednio dostosowuje plan. W tym celu poszukuje się nowych problemów pacjentów i identyfikuje pojawiające się potrzeby w zakresie opieki.
Przykłady diagnozy pielęgniarskiej
W indywidualnej karcie obserwacji słowa pacjenta opisują istniejące problemy i skargi. To jest subiektywna opinia pacjenta na tematleczenia, pomaga lepiej sformułować cele i określić ramy czasowe, w których możliwe są ulepszenia. Wraz z tym pielęgniarka odnotowuje obiektywną ocenę swojego stanu, wskazując diagnozę pielęgniarską, której przykładem są wpisy:
- nudności i wymioty z powodu zatrucia organizmu;
- ból w klatce piersiowej, który pojawił się na tle zadowalającego stanu;
- powtarzające się wymioty po zażyciu leków;
- wysokie ciśnienie krwi spowodowane stresem;
- wzrost niepokoju, strachu.
Takich zapisów może być wiele, ich analiza pozwala na dostosowanie przepisanego leczenia i przyczynia się do szybkiego powrotu do zdrowia pacjenta.
