W Rosji pojęcie „epikryzysu” było znane w XVIII wieku. Epikryzja (z greckiego wyroku, decyzji) to opinia lekarza: o stanie zdrowia pacjenta, objawach choroby, jej przyczynach, diagnozie, przepisanym leczeniu i jego skutkach. Epikryzys jest obowiązkowym dokumentem biznesowego przepływu pracy w medycynie i zostanie omówiony w tym artykule, gdzie zostaną rozważone jego rodzaje, warunki, kompilacja i szablon.
Rodzaje epikryzysu
Opinia o wynikach leczenia jest wydawana, gdy pacjent wyzdrowiał lub został wypisany do domu w celu dalszego leczenia, ta epikryzys nazywa się wypisem. Zawiera zalecenia dotyczące dalszego postępowania z pacjentem. Dla zmarłego pacjenta sporządza się epikryzję pośmiertną, w której ustala się przyczynę zgonu. W określonych odstępach czasu w trakcie choroby, zwykle raz na 10-14 dni, tworzona jest dodatkowa epikryza, zwana epikryzysem etapowym.
Historia medyczna jest pobierana codziennie. Trzeciego dnia choroby lub jeślipacjent przebywa w szpitalu dłużej niż dziesięć dni lub musi zostać przeniesiony do innego lekarza, wypełniany jest etap epikryzysu, który opisuje stan pacjenta, wyznaczenie diagnostycznych środków terapeutycznych. Opis może się różnić w zależności od okresu obserwacji, jaki jest wypełniony, ciężkości choroby pacjenta, czy postawiono diagnozę.
Warunki
- Jeśli diagnoza nie zostanie postawiona, epikryzys omawia diagnozę wstępną i środki diagnostyczne w celu jej potwierdzenia.
- Jeżeli diagnoza jest już postawiona, wówczas opisane jest stadium choroby, jej rokowanie. Opisano dolegliwości pacjenta, badania laboratoryjne i instrumentalne.
- W przyszłości kamień milowy epikryzys opisuje skuteczność leczenia, dawki głównych leków, zmiany w terapii. Opracowywane są dalsze taktyki leczenia pacjenta.
- W przypadku ciężkiej choroby ten dokument jest wystawiany częściej, jeśli to konieczne.
Podstawowy
W rzeczywistości epikryzys podsumowuje przeszły etap choroby i sugeruje dalsze działania. Epikryzys to okazja do wymiany informacji o pacjencie między placówkami medycznymi. Przekazywanie danych pacjentów z gruźlicą, onkologią, chorobami psychicznymi, chorobami przenoszonymi drogą płciową, chorobami układu krążenia jest szczególnie ściśle monitorowane.
Przykład
Oto jak wypełnić epikryzys sceniczny - przykład pisania.
20.03.11. U pacjentki KDA, lat 6, w miejscu zamieszkania rozpoznano marskość wątroby. Został wysłany dooddział gastroenterologiczny ODKB w Moskwie, gdzie diagnoza nie została potwierdzona, ujawniono przekształcenie żyły wrotnej, splenomegalię. Został przeniesiony do Ministerstwa Rolnictwa nr 2 OUBZ w celu dalszego badania i leczenia. Wszedł do działu 03.05.11. Stan umiarkowany. Aktywna, wątroba niewyczuwalna, śledziona +6 cm. mocz jest normalny, an. krew - Hb - 112, jezioro. - 3, 4, er. - 4, 2, tr. - 70, formuła jest normalna. Krew B\x - wszystkie wskaźniki są w normie. Badanie ultrasonograficzne: wątroba bez wyraźnych zmian strukturalnych, ściany niecki wrotnej gęste, 108x60 mm, rozrost tkanki łącznej, trzustka: 16x15x18 mm, śledziona powiększona, 124x46 mm. Transformacja żyły wrotnej. FGDS: w s/3 i n/3 przełyku określa się 4 żyły: 3, 3, 5, 6 mm, niebieskawe, napięte, z wieloma węzłami, z przejściem do sklepienia żołądka. Wniosek: VRVP 4 stopnie. Zapalenie żołądka i dwunastnicy. Angiografia CT: żyła krezkowa górna 8 mm, rozszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych do 5 i 10 mm. Diagnoza potwierdzona.
16.03.11 Wykonano operację „Rewizja lewej gałęzi żyły wrotnej”. Powstawanie bocznego zespolenia śledzionowo-nerkowego. Podwiązanie lewej żyły gonadalnej. Okres p/o był powikłany prawostronnym dolnym płatem płuc. Prowadzona terapia antybakteryjna, infuzyjna. Kontrola P / o (3 dzień p / o): An. mocz - norma, krew: Hb - 118, jezioro. - 7, 6, er. - 4, 4, tr. - 160, formuła jest normalna. B\x krwi: białko - 62 g/l (norma od 60), albumina 35 (norma od 35 g/l), bilirubina 18, 9 (norma do 14 μmol/l), ALT - 63 (norma do 45 IU / l).l), pozostałe wskaźniki są normalne.
Planowane jest zdjęcie szwów w 9-10 dniu po operacji,zrobić FGDS. Przy dodatniej dynamice przygotuj się na rozładowanie.
Epicrissis (przykład powyżej) pacjenta przychodni
To był przykład przełomowej epikryzys pacjenta w szpitalu. Ale jest też kamień milowy epikryzys pacjenta w przychodni. Ta epikryzja jest potrzebna do śledzenia skuteczności badania lekarskiego. Potrzebne jest badanie kliniczne, aby poprawić stan zdrowia populacji, zwiększyć jej efektywność. Badaniom lekarskim podlegają zarówno osoby zdrowe: kobiety w ciąży, dzieci, studenci, pracownicy przedsiębiorstw, w których panują szkodliwe warunki pracy, osoby mające bliski kontakt z ludnością (pracownicy żywności, pracownicy służby zdrowia itp.), jak i osoby cierpiące na jakiekolwiek choroby.
Etapy badania klinicznego
- Badanie profilaktyczne obejmuje 3 etapy.
- Przeprowadzaj obowiązkowe badania profilaktyczne w przedsiębiorstwach lub badania lekarskie (dzieci, studenci) w celu oceny stanu zdrowia, w celu jak najwcześniejszego zidentyfikowania wszelkich procesów patologicznych.
- Ciągłe monitorowanie osób zabieranych do przychodni. Czas trwania obserwacji zależy od charakteru choroby i wynosi od miesiąca do końca życia pacjenta.
- Analiza pracy ambulatoryjnej. Pod koniec każdego roku lekarz prowadzący wypełnia przełomową epikryzję dla pacjenta w przychodni. Sporządzony jest w dwóch egzemplarzach: jeden w karcie ambulatoryjnej pacjenta, a drugi na specjalnym formularzu, który jest przekazywany do urzędu statystycznego w celu scentralizowanego przetwarzania danych z badań lekarskich, gdzie dokonuje się jego oceny.wydajność.
Szablon
Tak powinien wyglądać kamień milowy: szablon, który musi zawierać takie elementy jak:
- Nazwisko, imię, nazwisko, data urodzenia, ile pełnych lat, miejsce zamieszkania.
- Szczegółowa, uzasadniona diagnoza.
- Skargi pacjenta.
- Historia spraw.
- Początkowy stan pacjenta.
- Badania laboratoryjne i inne.
- Konsultacje specjalistów.
- Jaki rodzaj leczenia został przeprowadzony. Czy udało się zapobiec chorobie? Jeśli wykonano jakiekolwiek operacje, opisano przebieg operacji, znieczulenie, przebieg rozwoju choroby. Jak zmienił się stan zdrowia pacjenta, zmniejszyła się lub wzrosła liczba zaostrzeń, jak zmieniła się liczba dni niepełnosprawności.
- Ocena samopoczucia (poprawa, pogorszenie, brak zmian).
Epikryza jest przekazywana do podpisu kierownikowi oddziału ambulatoryjnego.
Wniosek
Wszystkie dzieci muszą być co roku badane przez lekarza, a w wieku 1 roku, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 i 17 lat przeprowadza się dogłębne badanie lekarskie. W wieku 18 lat powstaje kamień milowy epikryzys, gdy dorosła osoba zostaje przeniesiona z kliniki dziecięcej do kliniki dla dorosłych.
W ten sposób dla każdej osoby tworzony jest kamień milowy epikryzysu, począwszy od jego narodzin i jest obowiązkowym dokumentem dla każdej osoby, w medycynie jest to równoznaczne zpaszport. Służy do badania historii chorób, z którymi pacjent zwraca się o pomoc lekarską.
Warto powiedzieć, że ludzie nazywają epikryzys „kartą”, to z tą nazwą wszyscy się spotkali.
