Są setki sytuacji w życiu, które mogą wywołać szok. Większość ludzi kojarzy to tylko z najsilniejszym szokiem nerwowym, ale to tylko częściowo prawda. W medycynie istnieje klasyfikacja wstrząsu, która określa jego patogenezę, nasilenie, charakter zmian w narządach oraz metody ich eliminacji. Po raz pierwszy schorzenie to scharakteryzował ponad 2 tysiące lat temu słynny Hipokrates, a określenie „szok” wprowadził do praktyki medycznej w 1737 roku paryski chirurg Henri Ledran. Proponowany artykuł szczegółowo omawia przyczyny wstrząsu, klasyfikację, klinikę, opiekę doraźną w przypadku tego poważnego stanu oraz rokowanie.
Koncepcja szoku
Z angielskiego szok można przetłumaczyć jako szok najwyższy, to znaczy nie choroba, nie objaw i nie diagnoza. W praktyce światowej pod tym pojęciem rozumie się odpowiedź organizmu i jego układów na silny bodziec (zewnętrzny lub wewnętrzny), który zaburza funkcjonowanie układu nerwowego, przemianę materii, oddychanie i krążenie krwi. To jest w tej chwili szokującedefinicja. Klasyfikacja tego stanu jest potrzebna do zidentyfikowania przyczyn wstrząsu, jego nasilenia i rozpoczęcia skutecznego leczenia. Rokowanie będzie korzystne tylko przy prawidłowej diagnozie i natychmiastowym rozpoczęciu resuscytacji.
Klasyfikacje
Kanadyjski patolog Selye zidentyfikował trzy etapy, mniej więcej takie same dla wszystkich rodzajów wstrząsu:
1. Odwracalny (kompensowany), w którym dopływ krwi do mózgu, serca, płuc i innych narządów jest przerwany, ale nie zatrzymany. Rokowanie dla tego etapu jest zwykle dobre.
2. Częściowo odwracalny (zdekompensowany). Jednocześnie naruszenie ukrwienia (perfuzji) jest znaczne, ale przy pilnej i właściwej interwencji medycznej istnieje szansa na przywrócenie funkcji.
3. Nieodwracalne (zacisk). Jest to najtrudniejszy etap, w którym zaburzenia w ciele nie są przywracane nawet przy najsilniejszym wpływie medycznym. Prognoza jest tutaj w 95% niekorzystna.
Inna klasyfikacja dzieli częściowo odwracalny etap na 2 - podkompensację i dekompensację. W rezultacie jest ich 4:
- Pierwsze wyrównane (najłatwiejsze, z korzystną prognozą).
- Druga podkompensowana (umiarkowana, wymagająca natychmiastowej resuscytacji. Rokowanie jest kontrowersyjne).
- 3. dekompensacja (bardzo poważna, nawet przy natychmiastowym wdrożeniu wszystkich niezbędnych środków, rokowanie jest bardzo trudne).
- 4 nieodwracalne (złe rokowanie).
Nasz słynny Pirogow wyróżnił szokstan dwufazowy:
- apatia (pacjent jest oszołomiony lub skrajnie ospały, nie reaguje na bodźce bojowe, nie odpowiada na pytania);
-erekcja (pacjent jest bardzo podekscytowany, krzyczy, wykonuje wiele niekontrolowanych, nieprzytomnych ruchów).
Rodzaje szoku
W zależności od przyczyn, które doprowadziły do zachwiania równowagi w funkcjonowaniu systemów organizmu, istnieją różne rodzaje wstrząsów. Klasyfikacja według wskaźników zaburzeń krążenia jest następująca:
-hipowolemiczny;
-dystrybucyjne;
-kardiogenny;
- przeszkoda;
-dysocjacyjne.
Klasyfikacja wstrząsu według patogenezy jest następująca:
-hipowolemiczny;
-traumatyczne;
-kardiogenny;
-septyczne;
-anafilaktyczna;
-zakaźny-toksyczny;
-neurogenny;
-połączone.
Wstrząs hipowolemiczny
Skomplikowany termin jest łatwy do zrozumienia, wiedząc, że hipowolemia to stan, w którym krew krąży w naczyniach w mniejszej objętości niż to konieczne. Powody:
-odwodnienie;
-rozległe oparzenia (utrata dużej ilości plazmy);
- niepożądane reakcje na leki, takie jak leki rozszerzające naczynia;
- duża utrata krwi, w wyniku której narządy otrzymują mniej tlenu i składników odżywczych, czyli zaburzona jest perfuzja.
Wstrząs hipowolemiczny spowodowany dużą utratą krwi można uznać za wstrząs krwotoczny. Klasyfikacja tego stanu jest identyczna z opracowaną przez Selye i w tym przypadku etapy są określone liczbąkrew nieodebrana przez narządy. Wstrząs jest zawsze rodzajem ochrony organizmu w sytuacji ekstremalnej. Oznacza to, że uruchamia szereg procesów, które mają na celu zachowanie aktywności ważnych narządów, a tym samym ocalenie życia całego systemu. W szczególności przy utracie krwi rezerwowa krew (około 10% całkowitej objętości) przelewa się do naczyń krwionośnych z wątroby i śledziony. Jeśli to nie wystarczy, dopływ krwi do mniej ważnych części ciała, na przykład do kończyn, zostaje zmniejszony lub zatrzymany, tak aby pozostała krew wystarczyła do perfuzji serca, mózgu i płuc. Klasyfikacja szoku definiuje te dwa etapy jako odwracalne i częściowo odwracalne. Co więcej, jeśli środki zostaną podjęte na czas, możliwe jest wyprowadzenie osoby ze stanu szoku i uratowanie jej życia.
Ciało nie jest w stanie długo pracować na rezerwie krwi i zapewnić ukrwienie jednych narządów kosztem innych. Dlatego jeśli nie rozpoczniesz resuscytacji, rozpocznie się ostatni (nieodwracalny) etap. Obserwuje się porażenie naczyniowe, ciśnienie w nich gwałtownie spada, krew przepływa na obwód, zwiększając deficyt perfuzji mózgu, serca i płuc do poziomów krytycznych.
Odwodnienie
Woda w organizmie człowieka, w zależności od wieku i płci, od 60 do 80%. Utrata tylko 20% tej objętości może być śmiertelna, a straty sięgające 10% powodują wstrząs hipowolemiczny, który w tym przypadku uważany jest za odwodnienie, czyli zmniejszenie objętości krwi krążącej w naczyniach z powodu wysokiejodwodnienie. Powody:
-choroby prowadzące do biegunki, wymiotów, częstego oddawania moczu;
- brak wody (picie) w ekstremalnych warunkach, na przykład w ekstremalnym upale, zwłaszcza podczas dużego wysiłku fizycznego;
-nieracjonalne diety.
Małe dzieci i osoby starsze są szczególnie narażone na odwodnienie.
Klasyfikacja wstrząsów wynikających z braku wody, wyróżnia etapy:
-odwracalne;
-częściowo odwracalny;
-nieodwracalne.
Ponadto odwodnienie dzieli się na te trzy typy:
1. Izotoniczny (utrata jonów Na i K). Płyn w naszym ciele jest wewnątrzkomórkowy i międzykomórkowy. Przy stratach izotonicznych, spowodowanych głównie biegunką, dużo potasu jest wydalane z organizmu, a sód, który jest głównym kationem w płynie śródmiąższowym, przechodzi do komórek, aby uzupełnić utracony w nich potas.
2. Hipotoniczny, który jest konsekwencją izotoniczności. Jednocześnie odnotowuje się duże ubytki w płynie międzykomórkowym (w końcu sód przedostał się do komórek). Pierwsze dwa etapy są uważane za odwracalne, ponieważ można skompensować straty elektrolitu. Częściowo jest to możliwe, gdy pacjentowi podaje się dużo płynów, zwłaszcza zawierających jony sodu.
3. Nadciśnieniowe, rozwijające się w przypadkach, gdy biegunce towarzyszą wymioty, uniemożliwiające przyjmowanie płynów do organizmu doustnie lub przedawkowanie niektórych substancji, które powodują dodatkowe oddawanie moczu. W takim przypadku płyn ponownie przechodzi z komórek do międzykomórkowychprzestrzeń, starając się utrzymać ciśnienie osmotyczne. Dwukrotnie odwodnione komórki zakłócają ich pracę i zmniejszają objętość. Szczególnie niebezpieczne jest zmniejszenie objętości mózgu, które prowadzi do krwotoku podtwardówkowego.
Objawy
Przyjrzeliśmy się klasyfikacji charakteryzującej wstrząs hipowolemiczny. Klinika tego stanu, niezależnie od przyczyn, które go spowodowały, jest w przybliżeniu taka sama. Na etapie odwracalnym pacjent leżący na plecach może nie mieć wyraźnych objawów. Oznaki początku problemu to:
- kołatanie serca;
-niewielki spadek ciśnienia krwi;
-zimna wilgotna skóra kończyn (ze względu na zmniejszoną perfuzję);
- przy odwodnieniu występuje suchość ust, błony śluzowej jamy ustnej, brak łez.
W trzecim etapie szoku początkowe objawy stają się bardziej wyraźne.
Pacjenci mają:
-tachykardia;
- spadek wartości ciśnienia krwi poniżej krytycznego;
-zaburzenia oddychania;
-oliguria;
-zimna w dotyku skóra (nie tylko kończyn);
- marmurkowatość skóry i/lub zmiana ich koloru z normalnego na blady sinicowy;
-impuls gwintowany;
- po naciśnięciu na opuszki palców bledną, a kolor po zdjęciu obciążenia przywracany jest w ciągu ponad 2 sekund, ustawiony zgodnie z normą. Wstrząs krwotoczny ma tę samą klinikę. Klasyfikacja jego etapów w zależności od objętości krążących wnaczynia krwionośne, dodatkowo zawiera funkcje:
-na odwracalnym etapie tachykardia do 110 uderzeń na minutę;
-on częściowo odwracalny - tachykardia do 140 uderzeń/min;
- na nieodwracalne - skurcze serca 160 i więcej uderzeń/min. W krytycznej pozycji puls nie jest słyszalny, a ciśnienie skurczowe spada do 60 mm Hg lub mniej. kolumna.
W przypadku odwodnienia w stanie wstrząsu hipowolemicznego, pojawiają się objawy:
-suchość błon śluzowych;
-redukcja tonu gałek ocznych;
-u dzieci, pominięcie dużego ciemiączka.
Wszystkie te znaki są zewnętrzne, ale testy laboratoryjne są przeprowadzane w celu dokładnego określenia zakresu problemu. Pacjent pilnie wykonuje biochemiczne badanie krwi, ustala poziom hematokrytu, kwasicę, w trudnych przypadkach bada gęstość osocza. Ponadto lekarze monitorują poziom potasu, podstawowych elektrolitów, kreatyniny, mocznika we krwi. Jeśli pozwalają na to warunki, badane są minutowe i wyrzutowe objętości serca, a także centralne ciśnienie żylne.
Szok traumatyczny
Ten rodzaj wstrząsu jest pod wieloma względami podobny do krwotocznego, ale może być spowodowany tylko przez rany zewnętrzne (kłute, postrzałowe, oparzenia) lub wewnętrzne (rozerwanie tkanek i narządów, na przykład w wyniku silnego uderzenia). Wstrząsowi traumatycznemu prawie zawsze towarzyszy trudny do zniesienia zespół bólowy, dodatkowo pogarszający sytuację ofiary. W niektórych źródłach nazywa się to szokiem bólowym, często prowadzącym do śmierci. SurowośćO szoku traumatycznym decyduje nie tyle ilość utraconej krwi, ile tempo tej utraty. Oznacza to, że jeśli krew powoli opuszcza ciało, istnieje większe prawdopodobieństwo, że ofiara zostanie uratowana. Pogarsza również pozycję i stopień ważności uszkodzonego narządu dla organizmu. Oznacza to, że przeżycie rany ramienia będzie łatwiejsze niż rany głowy. To są cechy szoku traumatycznego. Klasyfikacja tego stanu według ciężkości jest następująca:
-pierwotny szok (pojawia się niemal natychmiast po zranieniu);
-wstrząs wtórny (pojawia się po operacji, zdjęciu opasek uciskowych, z dodatkowym obciążeniem poszkodowanego, na przykład jego transportem).
Ponadto, we wstrząsie traumatycznym obserwuje się dwie fazy - wzwodu i apatii.
Objawy erekcji:
-silny ból;
-nieodpowiednie zachowanie (krzyki, nadmierne podniecenie, niepokój, czasami agresja);
-drżenie;
-zimny pot;
rozszerzone źrenice;
-tachykardia;
-tachypnoe.
Objawy apatii:
- pacjent staje się obojętny;
-ból jest odczuwalny, ale osoba na niego nie reaguje;
-ciśnienie krwi gwałtownie spada;
-oczy przyćmione;
-pojawia się bladość skóry, sinica warg;
-oliguria;
- opodatkowany język;
-suchość błon śluzowych;
-zimny pot nie pojawia się, ale skóra traci turgor;
- nitkowaty impuls;
- Wyostrzenie rysów twarzy.
Zakaźny-toksycznyszok, klasyfikacja
Ten stan występuje z powodu wniknięcia do organizmu infekcji, czyli wirusów i bakterii, które swoimi działaniami powodują poważne zatrucie. Najczęściej za wystąpienie wstrząsu odpowiedzialne są paciorkowce, gronkowce, salmonella, Pseudomonas aeruginosa. Dostają się do organizmu zarówno z pomocą otwartych ran (posocznica poporodowa, oparzenia, operacje), jak i bez nich (dur brzuszny, AIDS, zapalenie tchawicy, zapalenie zatok, zapalenie płuc, grypa i inne dolegliwości).
Mikroorganizmy chorobotwórcze wytwarzają superantygeny, które aktywują limfocyty T i inne komórki T. Te z kolei wydzielają cytokiny, w wyniku czego układ odpornościowy pacjenta zostaje osłabiony, a do jego krwi uwalniana jest ogromna ilość toksyn, wywołując wstrząs toksyczny. Klasyfikacja tego stanu wyróżnia trzy etapy:
1. Odwracalne. Jednocześnie ciśnienie krwi może być normalne, świadomość pozostaje wyraźna, skóra staje się różowa lub zaczerwieniona. Pacjent jest często poruszony, skarży się na bóle ciała lub brzucha, ma biegunkę, gorączkę, a czasem wymioty.
2. Częściowo odwracalny. Objawy: gorączka, słaby puls, tachykardia, spadek ciśnienia, pacjent jest ospały, jego reakcje są zahamowane.
3. Nieodwracalne. Objawy: płytki oddech, drgawki, sinica skóry, słaby puls, ciśnienie krwi poniżej krytycznego, pacjent jest nieprzytomny.
Klasyfikacja wstrząsu anafilaktycznego
Ten stan występuje, gdy do organizmu dostają się trucizny pochodzące z ukąszeń węży, pająków, osi inne żywe istoty, od przyjmowania pewnych napojów i jedzenia oraz od wprowadzania leków, które są alergenami dla tego pacjenta. Najczęściej taką reakcję daje nowokaina, penicylina, preparaty narządowe. Wstrząs może wystąpić kilka sekund po dostaniu się alergenu do organizmu lub po dłuższym czasie, a im wcześniej wystąpi reakcja, tym gorsze rokowanie. Istnieje kilka form wstrząsu anafilaktycznego:
-typowy (występuje zaczerwienienie w miejscu ugryzienia (ukłucia) lub ból brzucha, gardła po spożyciu alergenu doustnie, obniżenie ciśnienia, ucisk pod żebrami, możliwa biegunka lub wymioty);
-hemodynamiczny (przede wszystkim zaburzenia sercowo-naczyniowe);
-uduszenie (niewydolność oddechowa, uduszenie);
-mózgowe (zaburzenia pracy ośrodkowego układu nerwowego, drgawki, utrata przytomności, zatrzymanie oddechu);
-brzuch (ostry brzuch).
Leczenie
Właściwa kategoryzacja wstrząsów ma kluczowe znaczenie dla działań ratunkowych. Opieka resuscytacyjna w nagłych wypadkach w każdym przypadku ma swoją specyfikę, ale im wcześniej zacznie być świadczona, tym większe szanse ma pacjent. Na nieodwracalnym etapie śmiertelny wynik obserwuje się w ponad 90% przypadków. W szoku traumatycznym ważne jest natychmiastowe zablokowanie utraty krwi (założenie opaski uciskowej) i odwiezienie poszkodowanego do szpitala. Przeprowadzają dożylne podawanie roztworów soli fizjologicznych i koloidalnych, transfuzję krwi, osocza, znieczulają, w razie potrzeby podłączają do aparatu sztucznego oddychania.
W przypadku wstrząsu anafilaktycznego adrenalina jest pilnie wstrzykiwana, w przypadku asfiksjizaintubować pacjenta. Następnie podaje się glikokortykoidy i leki przeciwhistaminowe.
W przypadku wstrząsu toksycznego przeprowadza się masową terapię infuzyjną za pomocą silnych antybiotyków, immunomodulatorów, glikokortykoidów, osocza.
We wstrząsie hipowolemicznym głównym zadaniem jest przywrócenie dopływu krwi do wszystkich narządów, wyeliminowanie niedotlenienia, normalizacja ciśnienia krwi i pracy serca. W szoku spowodowanym odwodnieniem konieczne jest uzupełnienie utraconej objętości płynu i wszystkich elektrolitów.
