Choroba Strubinga - Marchiafava, czyli choroba Marchiafavy - Micheli - to rzadka choroba hematologiczna, zagrażająca życiu i charakteryzująca się zakrzepicą żylną i tętniczą, hemolizą wewnątrznaczyniową, uszkodzeniami ogólnoustrojowymi narządów wewnętrznych. Objawy kliniczne choroby są dość zróżnicowane. Do najbardziej typowych objawów należą napadowy ból lędźwiowy, ból brzucha, ogólne osłabienie, ciemny mocz. Główną metodą diagnostyczną określania napadowej nocnej hemoglobinurii jest cytometria przepływowa (niska ekspresja białek związanych z GPI na komórkach krwi). Jako główną terapię patogenetyczną stosuje się przeciwciała monoklonalne. Stosowane są również foliany, suplementy żelaza, transfuzje krwi.
Ogólna charakterystyka choroby
Napadowa nochemoglobinuria to ciężka przewlekła patologia krwi, która opiera się na hemolizie wewnątrz naczyń. Choroba charakteryzuje się wysoką śmiertelnością. Wraz z tą chorobą dochodzi do zmiany struktur erytrocytów, płytek krwi i neutrofili. Choroba Marchiafavy-Micheli została po raz pierwszy szczegółowo opisana w 1928 roku przez włoskiego patologa E. Marchiafava, a także jego ucznia Micheli. Częstość występowania patologii na świecie (na 100 000 osób) wynosi 15,9 przypadków. Średni wiek manifestacji procesu patologicznego w większości przypadków wynosi 30 lat. Kobiety są nieco bardziej narażone na tę chorobę. Patologia często łączy się z niedokrwistością aplastyczną i zespołem mielodysplastycznym.
Przyczyny wystąpienia
Podstawową przyczyną napadowej nocnej hemoglobinurii (w kodzie patologii ICD-10 D59.5) są somatyczne mutacje w komórkach macierzystych zlokalizowanych w szpiku kostnym, które prowadzą do hemolizy, rozregulowania układu dopełniacza, tętnic i żył zakrzepica, niewydolność szpiku kostnego. Mutacja jest zlokalizowana z reguły w genie sprzężonym z chromosomem X klasy A fosfatydyloinozytoglikanów (PIG-A). Choroba ta, pomimo charakteru swojego pochodzenia, nie jest dziedziczna, lecz nabyta w procesie życia.
W obecności nieprawidłowego klonu komórek we krwi obwodowej, wiele czynników fizjologicznych może aktywować układ dopełniacza, wywołując zaostrzenie lub początkowe objawy kliniczne choroby Marchiafava-Micheli. Takie czynniki są operacyjneinterwencje, różnorodne choroby zakaźne, a nawet intensywna aktywność fizyczna i stresujące sytuacje. Główną przyczyną zaostrzenia napadowej nocnej hemoglobinurii u kobiet jest ciąża. Rozważmy teraz patogenezę patologii.
Patogeneza napadowej nocnej hemoglobinurii
Układ dopełniacza jest najważniejszą strukturą ludzkiego układu odpornościowego. Podczas jego aktywacji w organizmie powstają specjalne białka (składniki dopełniające), które niszczą obce mikroorganizmy (wirusy, bakterie, grzyby). Aby zapobiec atakowi takich białek na własne komórki krwi, na ich błonach tworzą się specjalne elementy ochronne - inhibitory dopełniacza. Wraz z rozwojem napadowej hemoglobinurii, w wyniku mutacji, rozwija się niedobór kotwicy glikozylofosfatydyloinozytolu, co przyczynia się do zmiany struktur komórek krwi: zmniejszenia ekspresji białek na powierzchni komórki. Obserwuje się nadmierną aktywację niektórych elementów układu dopełniacza. C5b tworzy kompleks atakujący błony, który powoduje hemolizę erytrocytów wewnątrz naczyń. W tym przypadku duża ilość hemoglobiny jest uwalniana do krążenia naczyniowego, następnie wnika do moczu, co nadaje mu ciemny, a w niektórych przypadkach nawet czarny kolor.
Ponadto neutrofile (leukocyty granulocytarne) są niszczone. C5a stymuluje aktywację i agregację płytek krwi, powodując zakrzepicę tętniczą i żylną w całym ciele. Na badanie patoanatomiczne często ujawnia hemosyderozę nerek, dystrofię i martwicę kanalików nerkowych, złogi hematyny solnej. W strukturach szpiku kostnego pojawiają się oznaki aplazji - spadek liczby kiełków krwiotwórczych.
Klasyfikacja
Głównymi kryteriami, które leżą u podstaw klasyfikacji choroby Marchiafava-Micheli są wykrycie patologicznych klonów we krwi, brak lub obecność hemolizy, a także współistniejące procesy patologiczne z towarzyszącą niewydolnością szpiku kostnego - zespół mielodysplastyczny, aplastyczny niedokrwistość, mielofibroza. W medycynie istnieją trzy rodzaje tej choroby:
- Klasyczny kształt. Istnieją laboratoryjne i kliniczne objawy hemolizy bez niewydolności szpiku kostnego.
- Forma subkliniczna. Rozpoznany u pacjentów, których krew zawiera komórki o fenotypie PNH, ale bez objawów hemolizy.
- Zespół Marchiafavy-Micheli z patologiami krwi. Taką diagnozę stawia się w przypadkach, gdy ludzie mają objawy hemolizy, we krwi wykryto klon komórek o fenotypie PNH.
Objawy
W większości przypadków patologia rozwija się stopniowo. Główne objawy choroby Marchiafavy-Micheli są bezpośrednio związane z hemolizą. Po pierwsze, pacjent ma wyraźne ogólne osłabienie, zawroty głowy, złe samopoczucie. Skóra, twardówka i błona śluzowa jamy ustnej czasami przybierają żółty kolor. Wielu pacjentów doświadcza trudności w oddychaniu i połykaniu. Około jedna czwartapacjenci zauważają, że mocz staje się nadmiernie ciemny lub nawet czarny (najczęściej rano lub wieczorem). Mężczyźni mogą mieć zaburzenia erekcji.
Zakrzepica
Przyczyną bólu w napadowej nocnej hemoglobinurii jest zakrzepica. Skrzepy mogą tworzyć się wszędzie, ale ich najczęstszą lokalizacją jest okolica lędźwiowa i jama brzuszna. W przypadku zakrzepicy naczyń krezkowych obserwuje się ataki bólu brzucha, z blokadą naczyń nerkowych - ból w dolnej części pleców. Zakrzepica żył wątroby (zespół Budda-Chiari) wywołuje ból w prawym podżebrzu, rozwój żółtaczki, powiększenie brzucha z powodu powiększenia wątroby i nagromadzenie płynu w otrzewnej. Wraz z rozwojem niewydolności szpiku kostnego pojawia się zespół krwotoczny - krwawiące dziąsła, krwawienia z nosa, wysypki wybroczynowe.
Diagnoza choroby Marchiafavy-Micheli
Pacjenci z tą patologią są obserwowani przez hematologów. Podczas badania oceniają kolor skóry i błon śluzowych. Omacuje się również brzuch, ustala się okoliczności poprzedzające wystąpienie objawów (przeziębienia, hipotermia, stres).
Program badań diagnostycznych obejmuje:
- Biochemiczne badanie krwi wykazujące oznaki hemolizy – podwyższony poziom dehydrogenazy mleczanowej i bilirubiny pośredniej, niskie stężenia haptoglobiny, ferrytyny iżelazo w surowicy. Często dochodzi do przekroczenia referencyjnych wartości mocznika, aminotransferaz wątrobowych i kreatyniny.
- Ogólne badania krwi i moczu, które wykazują spadek poziomu czerwonych krwinek i hemoglobiny, wzrost stężenia retikulocytów. W niektórych przypadkach stwierdza się zmniejszenie liczby granulocytów i płytek krwi. Analiza moczu wykazała wysoki poziom hemosyderyny, żelaza i wolnej hemoglobiny.
- Testem weryfikacyjnym, który jest najdokładniejszą metodą potwierdzania obecności procesu patologicznego, jest cytometria przepływowa. Za pomocą przeciwciał monoklonalnych można wykryć zmniejszenie lub brak ekspresji białek ochronnych na błonach erytrocytów, granulocytów i monocytów.
- Badania instrumentalne stosowane w przypadku podejrzenia zakrzepicy tętniczej lub żylnej. Badania te obejmują echokardiografię, elektrokardiografię, CT mózgu, jamy brzusznej i klatki piersiowej, czasami z kontrastem.
Leczenie
Pacjenci z chorobą Marchiafava-Micheli są hospitalizowani na oddziale hematologicznym, a z ciężką anemią - na oddziale intensywnej terapii i intensywnej terapii. Aby uniknąć zgonu, lekarze powinni jak najwcześniej rozpocząć ukierunkowane (specyficzne) leczenie. Pacjenci z subkliniczną postacią patologii bez objawów hemolizy nie wymagają leczenia - w tym przypadku wskazana jest obserwacja hematologa i regularne monitorowanie badań laboratoryjnych.wskaźniki. Należy ściśle przestrzegać wytycznych klinicznych dotyczących napadowej nocnej hemoglobinurii.
Terapia zachowawcza
Skuteczne konserwatywne metody, które całkowicie eliminują objawy choroby, jeszcze nie istnieją. Podejmowane są środki terapeutyczne w celu utrzymania normalnego stanu pacjenta, zmniejszenia intensywności hemolizy, prawdopodobieństwa powikłań (niewydolność nerek, zakrzepica). Terapia zachowawcza napadowej nocnej hemoglobinurii (PNH) obejmuje następujące obszary:
- Leczenie ukierunkowane. Głównym lekiem, który jest wysoce skuteczny i wpływa na główne ogniwo w patogenezie choroby, jest ekulizumab. Jest to przeciwciało monoklonalne zdolne do wiązania się ze składnikiem dopełniacza C5 i blokowania jego podziału na C5a i C5b. W rezultacie hamowane jest tworzenie się cytokin prozapalnych i kompleksu atakującego błony, które powodują hemolizę, agregację płytek krwi i niszczenie neutrofili.
- Leczenie objawowe. Aby zwiększyć odporność czerwonych krwinek, przepisywane są kwas foliowy i witamina B12, z niedoborem żelaza - doustne formy leków zawierających żelazo z witaminą C. Leki przeciwzakrzepowe są przepisywane w celu leczenia i zapobiegania zakrzepicy.
- Immunosupresyjne leczenie choroby Marchiafava-Micheli. W celu przywrócenia i stabilizacji procesów hematopoezy stosuje się cytostatyki (cyklosporyna, cyklofosfamid). U niewielkiej liczby pacjentów globulina antytymocytowa jest skuteczna.
- Inne sposobyeliminacja hemolizy. W celu powstrzymania hemolizy stosuje się również glikokortykosteroidy i androgeny, ale skuteczność tych leków jest bardzo niska. Transfuzja krwi pełnej może być podstawowym leczeniem.
Leczenie chirurgiczne
Jedynym sposobem na wyleczenie choroby Marchiafava-Micheli jest allotransplantacja komórek macierzystych, która jest przeprowadzana zgodnie z wynikami typowania HLA w celu wyselekcjonowania odpowiedniego dawcy. Takie operacje są wykonywane bardzo rzadko, ponieważ wiążą się z występowaniem dużej liczby powikłań, które są niezgodne z życiem (choroba zarostowa żył wątroby, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi). Operacja jest zalecana dla tych, którzy są oporni na konwencjonalne terapie.
Komplikacje
Choroba charakteryzuje się dużą liczbą niebezpiecznych powikłań. Najczęstsze są zakrzepy, z których około 60% prowadzi do śmierci w wyniku udaru mózgu, zawału serca, zatorowości płucnej. Ze względu na toksyczne działanie hemoglobiny na kanaliki nerkowe około 65% pacjentów cierpi na przewlekłą chorobę nerek, która w 8-18% przypadków powoduje śmierć. U około 50% pacjentów zakrzepica małych naczyń w płucach wywołuje nadciśnienie płucne. Rzadziej, w wyniku niewydolności szpiku kostnego, ludzie umierają z powodu infekcji i masywnych krwawień.
