Znaczenie problemu spowodowanego krwawieniem położniczym wynika z faktu, że ta patologia jest główną i natychmiastową przyczyną zgonów u 60-70% kobiet. Wynika z tego, że krwotok poporodowy jest jednym z najważniejszych miejsc w systemie śmiertelności matek. Nawiasem mówiąc, należy zauważyć, że wiodącą rolę wśród krwotoków położniczych zajmują hipotoniczne, które otwierają się po porodzie w ciągu pierwszych 4 godzin.
Możliwe przyczyny
Głównymi przyczynami możliwego krwawienia hipotonicznego mogą być: atonia i niedociśnienie macicy, słaba krzepliwość krwi, część miejsca dziecka, która nie opuściła jamy macicy, uszkodzenie tkanek miękkich w kanale rodnym.
Co to jest niedociśnienie macicy
Niedociśnienie macicy to stan, w którym napięcie i jej zdolność do kurczenia się gwałtownie spada. Dziękiczynności i pod wpływem leków pobudzających funkcję skurczową mięsień zaczyna się kurczyć, chociaż często siła reakcji skurczowej nie jest równa sile uderzenia. Z tego powodu rozwija się krwawienie hipotoniczne.
Atonia
Atonia macicy to stan, w którym środki mające na celu stymulację macicy nie mogą mieć na nią żadnego wpływu. Aparat układu nerwowo-mięśniowego macicy znajduje się w stanie paraliżu. Ten stan nie występuje często, ale może powodować poważne krwawienie.
Prowokowanie czynników krwotocznych
Przyczyny krwawienia hipotonicznego i atonicznego mogą być różne. Jedną z głównych przyczyn jest osłabienie organizmu, tj. centralny układ nerwowy słabnie z powodu przedłużającego się i bolesnego porodu, uporczywa aktywność porodowa słabnie, ponadto przyczyną może być szybki poród i stosowanie oksytocyny. Przyczynami są również ciężka gestoza (nefropatia, rzucawka) i nadciśnienie. Hipotoniczne krwawienie poporodowe jest bardzo niebezpieczne.
Następną przyczyną może być niższość macicy na poziomie anatomicznym: słaby rozwój i wady macicy; różne mięśniaki; obecność blizn na macicy po poprzednich operacjach; choroby spowodowane stanem zapalnym lub aborcją, zastąpienie znacznej części mięśnia tkanką łączną.
Ponadto konsekwencjami krwawienia hipotonicznego we wczesnym okresie poporodowym są: dysfunkcja macicy, tj.jego silne rozciąganie w wyniku wielowodzie, obecność więcej niż jednego płodu, jeśli płód jest duży; łożysko przednie i niskie wprowadzenie.
Hipotonia lub atonia
Krwawienie o charakterze hipotonicznym i atonicznym może wynikać z połączenia kilku z powyższych przyczyn. W takim przypadku krwawienie staje się bardziej niebezpieczne. Biorąc pod uwagę fakt, że przy pierwszych objawach może być trudno odróżnić krwawienie hipotoniczne od atonicznego, słuszne będzie zastosowanie pierwszej definicji i diagnozowanie atonii macicy, jeśli podjęte środki okazały się nieskuteczne.
Jaka jest przyczyna zatrzymania krwawienia
Zatrzymanie krwawienia, które było spowodowane odklejeniem łożyska i narodzinami łożyska, z reguły tłumaczy się dwoma głównymi czynnikami: cofaniem się mięśniówki macicy i tworzeniem skrzepliny w naczyniach łożyska. Zwiększone cofanie się mięśniówki macicy prowadzi do tego, że naczynia żylne są ściśnięte i skręcone, a tętnice spiralne również wciągane są w grubość mięśnia macicy. Następnie w naczyniach macicy rozpoczyna się tworzenie skrzepliny, co ułatwia proces krzepnięcia krwi. Proces powstawania skrzepów krwi może trwać dość długo, czasem kilka godzin.
Kobiety rodzące z wysokim ryzykiem wystąpienia krwotoku hipotonicznego we wczesnym okresie poporodowym powinny być ostrożnie znieczulane, ponieważ skurcze, którym towarzyszy silny ból, prowadzą do zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego iniezbędne relacje między formacjami podkorowymi i odpowiednio korą mózgową. W rezultacie możliwe jest naruszenie dominującej generycznej, któremu towarzyszą równoważne zmiany w macicy.
Klinicznie takie krwawienie objawia się tym, że często może rozpocząć się w okresie poporodowym, a następnie przekształcić się w krwawienie we wczesnym okresie poporodowym.
Kliniczne warianty niedociśnienia
M. A. Repina (1986) zidentyfikował dwa kliniczne warianty hipotonii macicy. Zgodnie z tą teorią, w pierwszym wariancie krwawienie jest obfite od samego początku, utrata krwi jest ogromna. Macica staje się zwiotczała, atoniczna, słabo reaguje na wprowadzenie leków, które przyczyniają się do jej zmniejszenia. Szybko rozwija się hipowolemia, pojawia się wstrząs krwotoczny i często dochodzi do rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).
W drugiej wersji teorii utrata krwi jest nieznaczna, obraz kliniczny jest charakterystyczny dla stanu hipotonicznego macicy: powtarzająca się utrata krwi na przemian z krótkotrwałą regeneracją napięcia mięśniówki macicy i chwilowym zatrzymaniem krwawienia w wyniku leczenia zachowawczego (np. wprowadzenie środków redukujących, zewnętrzny masaż macicy). W wyniku stosunkowo niewielkiej powtarzającej się utraty krwi kobieta zaczyna przejściowo przyzwyczajać się do postępującej hipowolemii: nieznacznie spada ciśnienie krwi, obserwuje się bladość skóry i widoczne błony śluzowe, nieznacznetachykardia.
W wyniku skompensowanej frakcyjnej utraty krwi początek hipowolemii często pozostaje niezauważony przez lekarzy. Gdy leczenie w początkowej fazie niedociśnienia macicy było nieskuteczne, jej upośledzona funkcja skurczowa zaczyna się rozwijać, reakcje na efekty terapeutyczne stają się krótkotrwałe, a objętość utraty krwi wzrasta. Na pewnym etapie krwawienie zaczyna się znacznie nasilać, prowadząc do gwałtownego pogorszenia stanu pacjenta i zaczynają się rozwijać wszystkie oznaki wstrząsu krwotocznego i zespołu DIC.
Określenie skuteczności działań pierwszego etapu powinno być stosunkowo szybkie. Jeśli przez 10-15 minut. macica słabo się obkurcza, a krwawienie hipotoniczne w okresie poporodowym nie ustaje, należy natychmiast przeprowadzić manualne badanie macicy i zastosować masaż macicy na pięści. Opierając się na praktycznym doświadczeniu położniczym, terminowe ręczne badanie macicy, oczyszczenie jej z nagromadzonych skrzepów krwi, a następnie masowanie jej pięścią pomaga zapewnić prawidłową hemostazę macicy i zapobiec poważnej utracie krwi.
Istotną informację, która wymaga odpowiedniego ręcznego badania macicy w przypadku hipotonicznego krwawienia we wczesnym okresie poporodowym, podała M. A. Repina w swojej własnej monografii „Krwawienie w praktyce położniczej” (1986). Z jej obserwacji wynika, że u osób, które z tego powodu zmarły, przybliżony czas od początku krwawienia do ręcznego badania jamy macicyśrednio 50-70 minut. Ponadto brak efektu tej operacji i niezmienność stanu hipotonicznego mięśniówki macicy wskazują nie tylko na późne wykonanie operacji, ale także na mało prawdopodobne rokowanie zatrzymania krwawienia nawet przy zastosowaniu innych zachowawczych metod leczenia.
Metoda zakończenia według N. S. Baksheeva
Podczas czynności drugiego etapu konieczne jest stosowanie technik, które przyczyniają się do choćby najmniejszego zmniejszenia przepływu krwi do macicy, co można osiągnąć za pomocą ucisku palca na aortę, zaciskania przymacicze, podwiązanie głównych naczyń itp. Obecnie wśród wielu z tych metod najpopularniejszą jest metoda zaciskania wg N. S. Baksheeva, dzięki której w wielu przypadkach udało się zatrzymać hipotoniczne krwawienie z macicy, co z kolei pomogło zrobić bez operacji usunięcia macicy.
N. S. Baksheev'a metoda jest stosowana, gdy objętość utraty krwi nie jest zbyt duża (nie więcej niż 700-800 ml). Czas obecności zacisków na parametrach nie powinien przekraczać 6 h. W przypadkach, gdy w obecności nałożonych zacisków krwawienie nie ustaje, przynajmniej w niewielkich ilościach, należy zastanowić się na czas przez kwestię usunięcia macicy. Ta operacja nazywana jest amputacją nadpochwową lub wycięciem macicy. Operacja usunięcia macicy, wykonana na czas, jest najbardziej niezawodną metodą zatrzymania hipotoniikrwawienie po porodzie.
Terminowe i konieczne działanie
Wynika to z ryzyka zaburzeń krzepnięcia. Tak więc w walce z niedociśnieniem macicy, a także w celu przywrócenia hemodynamiki, konieczne jest uważne monitorowanie charakteru skrzepów krwi powstałych u pacjentki, które wynikają z dróg rodnych, a także występowania wybroczyn skórnych, szczególnie w miejscu wstrzyknięcia.
Jeżeli pojawią się najmniejsze objawy hipofibrynogenemii, rozpoczyna się pilne podawanie leków zwiększających właściwości krzepnięcia krwi. Kiedy w tym przypadku pojawia się pytanie o obowiązkową operację usunięcia macicy, wymagana jest ekstyrpacja, a nie amputacja macicy. Wyjaśnia to fakt, że prawdopodobnie pozostały kikut szyjki macicy może służyć jako kontynuacja szalonego procesu patologicznego, jeśli nastąpi naruszenie krzepliwości krwi. A zatrzymanie krwawienia hipotonicznego powinno nastąpić w odpowiednim czasie.
