Struktura historii przypadków według terapii jest owocem wieloletnich wysiłków specjalistów z różnych krajów. Ten dokument medyczny zawiera wiele rozdziałów. Co więcej, istnieje obecnie powszechna historia medyczna terapii. Zapalenie oskrzeli, choroba wieńcowa, zapalenie żołądka - dla pacjentów z tymi wszystkimi dolegliwościami historia tego samego formatu zaczyna się dzisiaj. To znacznie ułatwia pracę lekarzom i obniża koszty zakupu materiałów eksploatacyjnych.
Strona „Front”
Tutaj podane są dane pacjenta, takie jak nazwisko, imię i nazwisko patronimiczne. Dodatkowo wpisuje się tutaj również informację o tym, na którym oddziale została umieszczona, a także datę przyjęcia do szpitala i wypisania z niego.
Ponadto w wielu szpitalach, na frontowej stronie, wskazują, w jaki sposób pacjent został przyjęty (zaaplikowany samodzielnie lub został dostarczony karetką) oraz czy diagnoza organizacji kierującej (kliniki, zespoły karetek) pokrywa się z ostatni.
Część paszportowa
Struktura każdego opisu przypadku według terapii obejmuje tę sekcję. Tutaj znajdują się bardziej szczegółowe informacje o pacjencie. W tym miejscu wpisuje się jego dane paszportowe, w tym „imię i nazwisko”, numer osobisty, adres zameldowania i zamieszkania, numer telefonu jednego z jego bliskich krewnych. Ponadto podana jest tutaj również nazwa organizacji wysyłającej.
Skargi pacjentów
Oto te subiektywne objawy, które osoba sama wyraża po przyjęciu do szpitala. Często ten punkt jest mało informacyjny. Jednak zdarza się też, że okazuje się bardziej przydatny niż inne. Dlatego zwyczajowo zwraca się na niego szczególną uwagę.
Historia obecnej choroby
Tu musisz wpisać informacje o tym, jak dana osoba zachorowała, co się do tego przyczyniło. W wielu przypadkach możliwe jest postawienie prawidłowej diagnozy już na podstawie tego jednego punktu w połączeniu z poprzednim. Jednocześnie nie powinieneś ograniczać się tylko do tych dwóch sekcji.
Życie
Tu trzeba pokrótce opisać warunki, w jakich odbywał się rozwój człowieka. Bardzo przydatne mogą być również informacje o aktualnych warunkach życia pacjenta.
Inspekcja ogólna
Ten element jest jednym z najważniejszych i najbardziej obszernych. To opisuje, w jaki sposób pacjent był badany. Ponadto konieczne jest przeprowadzenie badania wszystkich układów narządów ludzkich (oczywiście jeśli to możliwe). Niestety,wielu specjalistów (często nawet doświadczonych) nie zwraca należytej uwagi na badanie ogólne, koncentrując się tylko na problemie, na który skarży się sam pacjent. Takie podejście nie zawsze jest poprawne, ponieważ często dana osoba ma współistniejące choroby, które nie mają jeszcze znaczącego nasilenia, ale w przypadku braku leczenia mogą się rozwijać.
Dane laboratoryjne
Aby postawić prawidłową diagnozę, ten punkt w historii medycznej terapii ma szczególne znaczenie. Faktem jest, że fakt występowania wielu dolegliwości można ustalić jedynie na podstawie danych laboratoryjnych.
Potwierdzenie diagnozy
Ustala się go na podstawie skarg, wywiadu, danych laboratoryjnych i badania ogólnego. Oznacza to, że dopiero po dokładnym zbadaniu pacjenta.
Leczenie
Oto te czynności, które w opinii lekarza pozwolą pozbyć się istniejącej choroby.
Dzienniki
Ten paragraf pokrótce przedstawia dane z okresowych badań pacjenta, wskazując jego stan i dynamikę zaobserwowaną podczas leczenia.
Podsumowanie wypisu
Każda gotowa historia medyczna dotycząca terapii zawiera taką sekcję. Podsumowanie wypisu jest napisane po to, aby inne placówki medyczne, gdy pacjent je odwiedza, wiedziały, że dana osoba cierpi na konkretną chorobę. Ta sekcja jest podsumowaniem całej historii medycznej według terapii. Powinny również znajdować się szczegółowe informacje o pacjencie: imię i nazwisko,ile ma lat, jak iz jakimi dolegliwościami trafił do szpitala, jakie są cechy jego anamnezy. Ponadto epikryzys rejestruje dane o wynikach podstawowych badań laboratoryjnych i trwającym leczeniu, stawia ostateczną diagnozę oraz wskazuje kiedy i w jakim stanie pacjent został wypisany.
