Kupon ambulatoryjny: opis, zasady wypełniania, próbka

2024 Autor: Curtis Blomfield | [email protected]. Ostatnio zmodyfikowany: 2023-12-16 21:28

Z pewną częstotliwością Ministerstwo Zdrowia wydaje rozporządzenia zawierające formy dokumentacji medycznej. Stosowane są we wszystkich placówkach służby zdrowia działających w systemie CHI. Na przykład bon ambulatoryjny (formularz 025/y-11) został zatwierdzony rozporządzeniem ministra w 2003 r. Jednak w przyszłości, w związku z wydaniem innych aktów prawnych w różnych latach, zmieniła się również forma kuponu.

Informacje ogólne

Obecne zamówienie nr 834n, które weszło w życie 9 marca 2015 r., zawiera ujednolicone formularze wymagane do wypełnienia przez organizacje medyczne, w tym nowy kupon ambulatoryjny, który zastąpił formularz 025-12/r” Karta ambulatoryjna”. Ponadto dokument ten określa procedurę ich wypełniania. Dokumentacja prowadzona przez zakłady opieki zdrowotnej jest uważana za ich odpowiedzialność zgodnie z ustawą federalną „O podstawach ochrony zdrowia obywateli w Federacji Rosyjskiej”. Medycznygłównym źródłem pierwszych informacji o opiece nad pacjentem jest dokumentacja, a mianowicie dane dotyczące:

• leczenie;
• ankiety;
• działania rehabilitacyjne;
• ponowne badanie;
• wydawanie różnych certyfikatów;
• i więcej.

Prywatne organizacje medyczne są zobowiązane do wypełniania formularzy, w tym ujednoliconego kuponu ambulatoryjnego zatwierdzonego powyższym zarządzeniem, tylko wtedy, gdy pracują w systemie MHI, który jest częścią państwowego ubezpieczenia społecznego.

Departament Statystyki Medycznej

Ten dział poliklinicznego zakładu opieki zdrowotnej zajmuje się przetwarzaniem i gromadzeniem księgowych dokumentów podstawowych, na podstawie których sporządza niezbędne raporty. Jedną z głównych jest karta ambulatoryjna. Przetwarzanie, sortowanie i sprawdzanie odbywa się na co dzień przy pomocy programów komputerowych lub ręcznie. Raporty z wyników prac polikliniki opracowywane są co miesiąc, kwartalnie i na koniec roku. Odzwierciedlają informacje, których źródłem jest formularz 025-2/y „Kupon statystyczny ambulatoryjnego”. Ma na celu ustalenie ostatecznych diagnoz.

Następujące informacje są wprowadzane w tym formularzu dla osoby fizycznej:

• Imię i nazwisko;
• adres;
• płeć;
• gdzie pacjent jest obserwowany (sklep, pediatryczny lub terapeutyczny);
• gdzie pracuje;
• gdzie on mieszka;
• wiek;
• pasuje do aktualizacjidiagnoza, a także ocena, czy została założona w życiu po raz pierwszy;
• wskazuje, przy jakim leczeniu (badanie profilaktyczne, w celu wyznaczenia leczenia itp.) wykryto chorobę;
• w przypadku urazu lub zatrucia konieczne jest wyjaśnienie, czy są one związane z pracą w pracy, czy otrzymane gdzie indziej (gospodarstwo domowe, sport, szkoła, transport drogowy, inne);
• wypełnij datę;
• podpis osoby, która wprowadziła informacje.

Formularz 025-1/u „Kupon ambulatoryjny”

Ten formularz jest dokumentem, wystawiają go zakłady opieki zdrowotnej realizujące wizyty ambulatoryjne. Wypełnij go za pomocą technologii komputerowej lub ręcznie, pracowników medycznych dla każdej osoby, która zgłosiła się do kliniki. Procedura wypełniania i sama forma kuponu są zatwierdzane rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Rosji. Informacje do wpisania na kuponie są pobierane z dokumentacji medycznej, historii rozwoju dziecka, karty kobiety, która urodziła lub kobiety w ciąży, a także innych dokumentów medycznych. Informacje są wprowadzane do kuponu lub wybierana jest jedna lub więcej opcji spośród już dostępnych w tym formularzu. Skróty nie są dozwolone przy sporządzaniu dokumentu, wszystkie słowa powinny być napisane w całości. Nazwy leków można pisać po łacinie.

Ponadto odnotowuje się następujące informacje:

• dane paszportu;
• przy każdej wizycie data otwarcia kuponu;
• o dostępnych świadczeniach, w tym informacji o niepełnosprawności;
• numer polisy ubezpieczeniowej;
• zatrudnienie jednostki;
• cel, data wizyty w placówce zdrowia;
• kod diagnozy zgodnie z ICD-10, sama diagnoza jest przepisana;
• dane lekarza, który przyjął pacjenta i udzielił pomocy w trybie ambulatoryjnym.

Lekarz odpowiada za wiarygodność i dokładność kuponu. Poprawność wypełnienia kuponu sprawdza pracownik medyczny zajmujący się statystyką. Jeśli zostaną znalezione błędy, formularz jest przekazywany lekarzowi do rewizji. Kupon jest przechowywany w placówce zdrowia przez rok.

Szablon kuponu ambulatoryjnego

Podczas wypełniania formularza 025-1/y, punkt po punkcie wprowadzane są następujące informacje:

1. Dzień, miesiąc, rok leczenia w placówce służby zdrowia. Informacje te są wprowadzane za każdym razem, gdy pacjent odwiedza klinikę.
2. Jeżeli dana osoba jest uprawniona do pakietu socjalnego (państwowa pomoc społeczna w formie zestawu usług socjalnych), wówczas odzwierciedlany jest kod świadczenia z oznaczeniem cyfrowym.
3. Data zakończenia przyznanego świadczenia.
4. Seria, numer polisy i nazwa kliniki, w której pacjent jest ubezpieczony.
5. SNILS.
6. Szczegóły paszportu.
7. Miejsce pracy, usługi lub inne.
8. Jeśli pacjentem jest dziecko, zwróć uwagę na ucznia lub przedszkolaka, a także czy chodzi do przedszkola.
9. Grupa osób niepełnosprawnych po ustawieniu.
10. Jaki rodzaj pomocy (podstawowa specjalistyczna, medyczna opieka zdrowotna itp.), przez kogo została udzielona (lekarz ogólny, lekarz rejonowy, ratownik medyczny iinne).
11. Czy podczas wizyty wystąpiła jakakolwiek pomoc medyczna.
12. Którzy lekarze, w tym podspecjaliści, odwiedzają daną osobę.
13. Z jakiego powodu pacjent trafił do placówki służby zdrowia.
14. Diagnoza (wstępna, główna, końcowa).
15. Leki na receptę dla obywateli otrzymujących państwową pomoc społeczną, czyli pakiet socjalny.
16. Zaświadczenie o zwolnieniu chorobowym wskazujące na okres niezdolności do pracy.
17. Pełne imię i nazwisko lekarza, jego kod i specjalizacja.

Wprowadzanie informacji do podstawowej dokumentacji medycznej

Polikliniki, które przyjmują pacjentów, a także biorąc pod uwagę zakończone przypadki, które miały miejsce w okresie świadczenia usługi, wypełniają zgłoszenie ambulatoryjne. Zakończone sprawy oznaczają określoną ilość działań leczniczych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych, w wyniku których:

• pacjent może zostać skierowany do specjalistycznej lub ogólnej placówki opieki zdrowotnej;
• umorzenie lub odzyskanie;
• śmierć jednostki.

Do marca 2015 r. kupon ambulatoryjny (025-12/rok) był wykorzystywany przy każdej wizycie u pacjenta we wszystkich placówkach służby zdrowia. Obecnie zatwierdzono nowy formularz, w którym znajdują się informacje o pacjencie, usługach świadczonych przez personel medyczny i paramedyczny, chorobach lub urazach, preferencyjna recepta na lek, rejestracja w przychodni czy czasowa niezdolność do pracy. Ponadto podaje się informację o tym, jaka choroba jest zarejestrowana windywidualny: ostry, przewlekły lub wykryty po raz pierwszy. Wszystkie diagnozy są rejestrowane w ścisłej zgodności z Dziesiątą Rewizją Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób.

Przetworzenie formularza kuponu ambulatoryjnego zatwierdzonego zarządzeniem nr 834n umożliwia utworzenie rejestru i prowadzenie ewidencji zarówno populacji dzieci jak i dorosłych, która jest obsługiwana w przychodni. Dzięki zautomatyzowanemu przetwarzaniu pierwotnych statystycznych dokumentów medycznych generowany jest raport za poprzedni rok pracy, który zawiera informacje o chorobach zarejestrowanych u pacjentów i zamieszkujących obszar obsługi placówki polikliniki. Ponadto obliczane są współczynniki zapadalności w populacji.

Koncepcja ostatecznych diagnoz

Poprawiona diagnoza dotycząca wizyty wstępnej jest odnotowywana przez lekarza w dokumentacji medycznej danej osoby, a także w karcie diagnozy końcowej. Zarejestrowane po raz pierwszy choroby przewlekłe lub takie, które występują u osobnika kilka razy w roku, np. SARS, mają określone oznaczenie. Jeżeli lekarz na pierwszej wizycie nie może postawić diagnozy, to w karcie diagnozy końcowej wskazano jedynie datę wizyty. Co więcej, naprzeciwko, po dodatkowych rodzajach badań, wprowadza się dopracowaną diagnozę. W przypadku wykrycia kilku chorób, są one również rejestrowane w tym arkuszu. Informacje z karty diagnozy ostatecznej wpisuje się do kuponu statystycznego ambulatoryjnego w celu rejestracji diagnoz ostatecznych. Wna koniec każdego miesiąca wypełnione kupony przekazywane są do statystyków w celu tworzenia raportów i rejestrów leczonych pacjentów. Z prawidłowo wypełnionego kuponu dla każdego przypadku świadczenia usługi w placówce typu ambulatoryjnego wyodrębniane są następujące informacje:

• Cel, dla którego dana osoba złożyła wniosek: badanie doradcze, profilaktyczne, obserwacja ambulatoryjna, leczenie i diagnostyka, medyczne i społeczne i inne.
• Okresowość - podstawowa, powtarzana.
• Ile opieki zapewniono bezpośrednio w placówce zdrowia iw domu.

Zakończona sprawa ma miejsce, gdy cel odwołania został osiągnięty. Informacje w kuponie statystycznym ambulatoryjnego wpisuje bezpośrednio lekarz prowadzący. Przechowywany jest w jego biurze do momentu zakończenia konkretnej sprawy doręczenia. Takie polecenie dyscyplinuje lekarza i motywuje go do czynnej pomocy pacjentowi. Kierownicy oddziałów, analizując i sprawdzając wypełnienie kuponu, kontrolują jakość obsługi pacjenta. Szczególnie interesujące są przypadki związane z chorobą z więcej niż pięcioma wizytami lub przypadki trwające ponad miesiąc oraz te, które nie zostały zakończone.

Konieczność prowadzenia formularzy statystycznych

W planowaniu działań związanych z ochroną zdrowia i organizacją opieki medycznej w zakładzie opieki zdrowotnej duże znaczenie ma badanie i analiza populacji pacjentów i ogólnej zachorowalności. Dlatego w formularzach księgowych jest to koniecznewprowadzane są informacje o wszystkich procesach patologicznych, które są identyfikowane podczas indywidualnej wizyty w poliklinice, niezależnie od ich celu: różnego rodzaju badania, w celach medycznych itp. Przyjęta została ujednolicona procedura rejestracji odwołań pacjentów w oddziale ambulatoryjna-poliklinika. Jego istota jest następująca.

Ustalona diagnoza jest wprowadzana do:

• karta ambulatoryjna;
• lista ostatecznych diagnoz;
• formularz vouchera ambulatoryjnego, czyli voucher statystyczny.

Zapisy dostępne na listach zaktualizowanych diagnoz dają lekarzowi możliwość zapoznania się z wcześniej przeniesionymi chorobami, zaplanowania działań zapobiegawczych, w tym badania klinicznego. Kupon statystyczny jest podstawową dokumentacją księgową. Z jego pomocą badana jest ogólna zachorowalność (poziom, charakter) osób w obszarze usług polikliniki. Podstawowe zasady wypełniania kuponów ambulatoryjnych lub kuponów statystycznych są następujące:

• Diagnoza, która została postawiona przy pierwszej wizycie i bez żadnych wątpliwości jest wpisywana do biletu.
• Diagnoza wstępna nie podlega rejestracji na kuponie.
• Jeżeli diagnoza uległa zmianie, należy poprawić informacje na karcie statystyk.
• Jeśli dana osoba ma kilka diagnoz, są one również zapisywane na kuponie. Co więcej, każda patologia ma swój własny bilet.
• Choroby, które są powikłaniem innych osób, nie podlegają rejestracji. Wprowadzana jest tylko choroba podstawowa. Na przykład zapalenie płuc powstało na tle grypy. Bilet obejmuje tylko grypę.
• ObokPo raz pierwszy zdiagnozowany lekarz umieszcza oznaczenie: znak (+), a jeśli patologia została już wcześniej zidentyfikowana, na kuponie umieszcza się znak (-).
• Przewlekłe patologie są raz wpisywane do karty statystyk.
• Ostre - przy każdym wykryciu.
• Jeśli diagnoza została wyjaśniona w innej organizacji medycznej, jest ona rejestrowana w instytucji, w której dana osoba jest stale obserwowana.

Dane paszportowe pacjenta są wprowadzane do kuponu przez recepcjonistę, a następnie przekazywane do lekarza. Należy pamiętać, że szpitale nie uczestniczą w wypełnianiu kuponów statystycznych. Odpowiedzialność ta jest przypisana do łącza polikliniki, w którym obecnie obowiązuje aktualny formularz 025-1 / r „Kupon pacjenta ambulatoryjnego”.

Ogólny przypadek

Za tą koncepcją kryje się rozpowszechnienie i częstotliwość wszystkich przypadków chorób zarejestrowanych po raz pierwszy, o które w tym roku osoby zgłaszały się do polikliniki. Aby zebrać i przeanalizować informacje o ogólnej częstości, informacje są pobierane z:

• dokumentacji medycznej pacjenta;
• statalon ostatecznych diagnoz;
• kupon ambulatoryjny.

Powyższa dokumentacja jest wypełniana we wszystkich poliklinikach, w tym przychodniach na obszarach wiejskich i miejskich. Należy zauważyć, że kupony nie są przechowywane w wyspecjalizowanych organizacjach medycznych, takich jak organizacje przeciwgruźlicze, onkologiczne czy neuropsychiatryczne. Wporadnie zajmujące się patologiami skórnymi i wenerycznymi, kupon wypełniany jest tylko dla osób cierpiących na choroby skóry właściwej. Organizacje medyczne działające w systemie CHI korzystają z formularza kuponu ambulatoryjnego, którego forma została zatwierdzona rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 834n.

Zawiera informacje:

• o pacjencie;
• o usługach świadczonych przez pracowników medycznych (lekarz i personel paramedyczny);
• o traumatycznych stanach i chorobach;
• obserwacja przychodni (rejestracja);
• o tymczasowej niepełnosprawności;
• o otrzymaniu bezpłatnej recepty.

Kilka kuponów może być wydanych na jeden przypadek choroby. Należy pamiętać, że diagnozy są wpisywane do dokumentacji ściśle według Międzynarodowej Klasyfikacji.

Ponadto rejestrowane są następujące informacje:

• przebieg i charakter patologii (po raz pierwszy zarejestrowana, ostra, przewlekła, zaostrzenie);
• informacja o sposobie wykrycia choroby - w domu lub na recepcji, podczas badania profilaktycznego.

Rozważmy zasady wypełniania kuponu ambulatoryjnego podczas wprowadzania informacji w kolumnach dotyczących diagnozy:

• Główna diagnoza to ta, która spowodowała konkretny apel, to on jest zgłoszony do tego apelu.
• Ze wszystkich chorób, które spowodowały ten apel, najpoważniejsza jest odnotowywana, a cała reszta mieści się w sekcji chorób współistniejących.

Na przykład osoba poszukuje terapii z ostrą patologią, która z kolei towarzyszy przewlekłej. W tym przypadku główny jest pierwszym, a drugi towarzyszącym. Jeśli główna diagnoza została zmieniona, zamiast pierwotnie wystawionego kuponu ambulatoryjnego wypełniana jest nowa. Dodatkowo każdy przypadek choroby zarejestrowany po raz pierwszy jest odnotowywany w karcie ewidencji wyjaśnionych rozpoznań. Vouchery są wypełniane na koniec wizyty przez lekarza lub statystyka, w zależności od wewnętrznej organizacji pracy zakładu opieki zdrowotnej.

Napełnianie i automatyczne przetwarzanie

Informacje w bilecie ambulatoryjnym wprowadzają wszystkie organizacje medyczne, które w swojej działalności korzystają z systemu księgowania zakończonej sprawy serwisowej, co oznacza wykonanie określonej ilości manipulacji diagnostycznych i rehabilitacyjnych, których wynik jest inny i jest reprezentowana przez: remisję, całkowite wyleczenie, skierowanie do szpitala na leczenie, w tym pobyt specjalistyczny, dzienny lub całodobowy. Do zakończonej sprawy zalicza się również ofiara śmiertelna.

Przetwarzanie biletu ambulatoryjnego przez automat, czyli zautomatyzowane, umożliwia:

• Księgowość i tworzenie rejestru przy konkretnej instytucji opieki medycznej ludności.
• Konserwacja i rozliczanie polityki CHI.
• Analiza różnych baz danych według form nozologicznych.
• Tworzenie i gromadzenie informacji statystycznych o udzielonych usługach medycznych,przepisane leki, ukończona sprawa itp.
• System płatności za opiekę medyczną świadczoną w przychodni.

Przetwarzanie nowego formularza, który zastąpił kupon ambulatoryjny 025-12/r, odbywa się za pomocą zautomatyzowanego systemu z wykorzystaniem specjalnych modułów oprogramowania statystycznego.

Statystyki w przychodniach

W przychodniach wszystkie problemy i schorzenia, które są związane ze zdrowiem i zostały zidentyfikowane podczas indywidualnego kontaktu z lekarzem, podlegają obowiązkowemu kodowaniu i rejestracji. Ich księgowanie odbywa się w specjalnych dokumentach medycznych, które nazywane są podstawowymi, zawarte w nich informacje o chorobach lub innych schorzeniach, które mają jakikolwiek związek ze zdrowiem, są przekazywane do biura lub działu statystyki medycznej placówki polikliniki. Zasady kodowania i rejestracji zachorowań w placówkach świadczących opiekę ambulatoryjną reguluje Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób Dziesiątej Rewizji oraz instrukcje i dokumenty Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej. Do głównych dokumentów księgowych podstawowej dokumentacji medycznej należy forma kuponu ambulatoryjnego. Na jego podstawie i innych formularzach sprawozdawczych opracowywane są statystyczne wskaźniki sprawozdawcze, które służą do analizy działalności przychodni.

Można je podzielić na następujące grupy:

• zatrudnienie;
• objętość opieki ambulatoryjnej;
• obciążenie personelu medycznego;
• praca profilaktyczna.

Próbkę biletu ambulatoryjnego, jak również inną dokumentację medyczną, można uzyskać od władz ds. zdrowia podmiotu.

Jakie informacje z biletu ambulatoryjnego są potrzebne księgowemu organizacji medycznej

Służba księgowa Zakładu Opieki Zdrowotnej bierze również udział w sprawdzaniu poprawności kuponu ambulatoryjnego.

Następujące wiersze będą szczególnie interesujące dla księgowego:

• Drugie i trzecie, które zawierają informacje o lekarzu, który widział daną osobę.
• Czwarty, który odzwierciedla rodzaj płatności za świadczoną usługę. Ponadto na jednym kuponie należy zaznaczyć tylko jedno źródło płatności. jeśli jest ich więcej, to kilka kuponów jest wypełnionych.
• Po piąte, zawiera informacje o miejscu świadczenia usługi medycznej.
• Szósty - cel, w jakim dana osoba udała się do kliniki.
• Siódma - wynik leczenia, który wpisywany jest po ostatniej wizycie. Jeśli ten wiersz nie jest wypełniony, oznacza to, że usługa nie została wykonana, dlatego nie można zmniejszyć dochodu podlegającego opodatkowaniu z tytułu bezpośrednich wydatków na tę usługę.
• Dziewięć - informacje zawarte w tej linii są niezbędne dla księgowego przy wystawianiu zaświadczenia o wpłacie za usługę.
• Dwunaste - potrzebne specjalistom ds. księgowości, jeśli leczenie nie wszystkich urazów jest refundowane przez firmę ubezpieczeniową.

Przed wydaniem zamówieniaMinisterstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 834n, zakłady opieki zdrowotnej wprowadziły dane do kuponu ambulatoryjnego (025-12 / rok). Obecnie obowiązujący formularz to 025-1/r. Dlatego pożądane jest, aby służba księgowa posiadała wiedzę, jakie informacje są wprowadzane na kuponie i jak prawidłowo z nich korzystać.

Co się stanie, jeśli nie wypełnisz podstawowej dokumentacji medycznej, w szczególności kuponu ambulatoryjnego?

Otrzymując pieniądze od pacjentów, zakład opieki zdrowotnej musi udowodnić, że jest to dochód z tytułu świadczonych usług medycznych. Tylko w tym przypadku przychód pomniejsza się o kwotę kosztów związanych ze świadczeniem usług. Istnieje możliwość potwierdzenia faktu jej świadczenia na podstawie umowy zawartej pomiędzy jednostką a przychodnią; lub jeśli usługa jest świadczona w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, to na podstawie umowy z organizacją ubezpieczeniową. Zgodnie z wnioskami prawników, umowa jest oświadczeniem o zamiarze świadczenia usługi, a fakt jej wykonania musi być potwierdzony specjalnymi dokumentami.

Jedynym dokumentem potwierdzającym faktyczne wykonanie usług medycznych jest bilet ambulatoryjny. W przypadku umowy z ubezpieczycielem będzie to akt przyjęcia usług. Tym samym w przypadku braku kuponu fiskus uzna pieniądze otrzymane od osoby fizycznej za nieodpłatne i nie będzie uwzględniał ich w kosztach naliczania podatku dochodowego, czyli nie będzie uwzględniał kosztów świadczenia usług medycznych.