Dławica piersiowa to prywatna kliniczna postać choroby wieńcowej serca, odwracalne uszkodzenie mięśnia sercowego, charakteryzujące się epizodami uciskowego, uciskającego lub palącego bólu w klatce piersiowej, często za mostkiem lub w projekcji serca. Napad bólu jest krótkotrwały i trwa 3-5 minut, wywołany aktywnością fizyczną lub stresem emocjonalnym, czasem wdychaniem zimnego powietrza. Ból spowodowany kompensacyjnymi mechanizmami rozszerzania się tętnic wieńcowych często samoistnie ustaje w spoczynku po 3-5 minutach. Czasami do złagodzenia bólu potrzebne są krótko działające azotany w tabletkach lub aerozolach podjęzykowych.
Wzór ataku
Dławica piersiowa rozwija się z powodu niewydolności krążenia w mięśniu sercowym w czasie zwiększonego obciążenia funkcjonalnego. To właśnie przy zwiększonym zużyciu substratu energetycznego i tlenu w tętnicach wieńcowych dotkniętych miażdżycą niemożliwe jest znaczne zwiększenie przepływu krwi. Stwarza to warunki do głodu energetycznego obszarów mięśnia sercowego, które nazywane są strefami niedokrwienia. W odpowiedzi na torozwija się piekący ból dławicowy lub odpowiednik dławicy wysiłkowej - duszność w spoczynku i uczucie epizodycznego niezadowolenia z oddechu, jego głębokości i wydajności oddechowej.
Po uruchomieniu mechanizmów kompensacyjnych, które obejmują rozszerzenie tętnic wieńcowych, atak dławicy ustaje, ponieważ zwiększa się przepływ składników odżywczych i tlenu do niedokrwionego obszaru mięśnia sercowego. Funkcjonalna aktywność komórek w tym momencie zostaje przywrócona, ból dławicy ustaje.
Rodzaje dusznicy bolesnej
CH jest formą dławicy piersiowej, w której ból dławicy rozwija się dokładnie w momencie stresu fizycznego lub emocjonalnego i ustępuje po ustaniu lub po zażyciu nitrogliceryny. Jest to wyraźna linia, która oddziela dusznicę bolesną w spoczynku, jej niestabilne i postępujące formy, a także naczynioskurczowy ból dusznicy.
W niestabilnej dławicy piersiowej, ból dławicowy pojawia się zarówno podczas ćwiczeń, jak i spoczynku. Praktycznie nie zatrzymuje się przy przyjmowaniu krótko działających azotanów, chociaż intensywność bólu może się zmniejszyć. Jeśli taki ból dokucza Ci przez ponad 30 minut po dwukrotnym zażyciu azotanów, stan ten należy zinterpretować jako zawał serca i zwrócić się o pomoc lekarską.
Ważne jest, aby w przypadku dusznicy bolesnej klasyfikacja i wyodrębnienie postaci choroby należy do lekarza. Dzięki ocenie skarg pacjenta i zastosowaniu instrumentalnych metod diagnozy uzyskuje się obiektywizację stanu,prawidłowa diagnoza. Każdy pacjent powinien zrozumieć, że czasami obecna forma dławicy piersiowej z powodu niewyraźnej kliniki nie jest od razu określana. Jednak leczenie szpitalne zwykle obejmuje przepisywanie leków w celu leczenia cięższej z możliwych chorób.
Etiologia
Bezpośrednią przyczyną dławicy wysiłkowej jest zwężenie tętnic wieńcowych. Jego wpływ urzeczywistnia się w następujący sposób: podczas życia płytka cholesterolowa stopniowo odkłada się w mięśniowo-elastycznych tętnicach ciała z wnętrza tętnicy. Z tego powodu światło tętnicy zwęża się, a jej przepustowość znacznie się zmniejsza. Z tego powodu, wraz ze wzrostem zapotrzebowania energetycznego mięśnia sercowego, na przykład podczas ćwiczeń, organizm nie jest w stanie szybko zaopatrzyć mięsień sercowy w składniki odżywcze i tlen.
Rezultatem jest dusznica bolesna powysiłkowa, która rozwija się, gdy tętnica zwęża się o 30-50%. Jako czynniki etiologiczne należy wskazać wszystkie zjawiska, które wywołują i nasilają rozwój miażdżycy naczyń wieńcowych. Mianowicie:
- dziedziczne zaburzenia metabolizmu tłuszczów i cholesterolu;
- dziedziczna dysfunkcja śródbłonka;
- niedożywienie (częste spożywanie termicznie przetworzonych tłuszczów zwierzęcych);
- zespół metaboliczny, nabyta hipertriglicerydemia i dyslipidemia, hiperurykemia, cukrzyca;
- nadciśnienie tętnicze;
- dysfunkcja śródbłonka spowodowana paleniem.
Gradacjaczynniki
Na górze listy znajdują się najważniejsze czynniki, których wpływ jest najbardziej szkodliwy. Oznacza to, że pacjenci z wyższymi czynnikami ryzyka odczuwają skutki dusznicy bolesnej i choroby wieńcowej znacznie wcześniej. Poniżej znajdują się zjawiska, które mniej aktywnie powodują rozwój i pogorszenie miażdżycy tętnic wieńcowych. Powodują również rozwój choroby, ale nie tak szybko jak w przypadku dziedzicznych zaburzeń gospodarki lipidowej i cholesterolu, dysfunkcji śródbłonka.
Wystąpienie ataku dusznicy bolesnej zależy od stopnia uszkodzenia tętnic serca przez miażdżycę. Skurcz naczyń do 30% nie wpływa na ukrwienie serca podczas wysiłku. Zwężenie tętnic wieńcowych o 30% lub więcej nie jest już w stanie zaspokoić zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, co przyczynia się do rozwoju niedokrwienia i pojawienia się bólu dławicowego.
Patogeneza
Wraz z atakiem dusznicy bolesnej zaburzona zostaje równowaga między zapotrzebowaniem na tlen w kardiomiocytach w warunkach wysiłku fizycznego lub stresu a dostarczaniem tlenu przez krwioobieg. W rezultacie rozwija się odwracalne niedokrwienie mięśnia sercowego. Takie epizody pociągają za sobą zmiany w metabolizmie komórek serca: zaburzona zostaje równowaga jonowa, spada synteza ATP i rozwija się kwasica komórkowa.
Zmiany te prowadzą do dysfunkcji rozkurczowej i skurczowej serca oraz zaburzeń elektrofizjologicznych. Rejestrowane są elektrokardiograficzne zmiany załamka T i odcinka ST. powstanieBól dusznicy bolesnej w dusznicy bolesnej tłumaczy się uwalnianiem adenozyny z niedokrwionych kardiomiocytów, która stymuluje receptory A1 zakończeń włókien nerwowych mięśnia sercowego.
Objawy
Charakterystyczną oznaką dławicy piersiowej jest ból dławicowy. Charakter bólu to pieczenie, ściskanie, cięcie lub uciskanie. Niektórzy pacjenci mogą odczuwać dyskomfort za mostkiem, ucisk, ciężkość w klatce piersiowej. Typowa lokalizacja bólu znajduje się za mostkiem, chociaż mogą promieniować do lewego barku, szyi i żuchwy, rzadziej do okolicy międzyłopatkowej i pod lewą łopatką. Czas trwania ataku dusznicy bolesnej wynosi 3-5 minut. Ból ustępuje po zaprzestaniu aktywności fizycznej lub po zażyciu nitrogliceryny. Jeśli ból utrzymuje się dłużej niż 25-30 minut i nie ustępuje pod wpływem krótko działających azotanów, należy zwrócić się o pomoc lekarską.
W praktyce klinicznej występuje bezbolesna postać niedokrwienia. Ten stan wynika z krótkiego czasu trwania i słabego nasilenia procesu patologicznego. Bezbolesne niedokrwienie jest typowe dla pacjentów z cukrzycą, osób starszych z chorobami rdzenia kręgowego. Odpowiednikiem bólu w tej grupie pacjentów jest duszność, kołatanie serca, osłabienie. Rozpoznanie dławicy wysiłkowej jest pewne w przypadku typowego bólu dławicowego, obecności powyższych czynników ryzyka oraz dowodów skuteczności krótkodziałających azotanów.
Kliniczne formy dławicy piersiowej
Rozróżnij stabilne i niestabilne postacie kliniczne dusznicy bolesnej. W pierwszym przypadku przepisanie pojawienia się bólu zamostkowego wynosi 1 miesiąc lub dłużej. Następnieataki są stereotypowe, ból ma zawsze ten sam charakter, lokalizację, napromieniowanie, czas trwania, występuje przy tej samej (stereotypowej) aktywności fizycznej i ustaje w spoczynku lub po zażyciu nitrogliceryny. Poza napadami pacjent czuje się dobrze.
Wraz ze wzrostem stopnia zwężenia tętnicy wieńcowej i zmniejszeniem jej światła, bóle dławicowe pojawiają się częściej, stają się dłuższe, są wywoływane przez lekką aktywność fizyczną i mogą później wystąpić w spoczynku. Takie zmiany w dynamice samopoczucia wskazują na niestabilną dusznicę bolesną (UA) - postać ostrego zespołu wieńcowego, charakteryzującego się rozwojem przetrwałego niedokrwienia mięśnia sercowego. Wyróżnia się następujące postacie ZN: po raz pierwszy postępująca, wczesna dławica pozawałowa i samoistna.
Stabilna dusznica bolesna
Stres fizyczny lub stres psycho-emocjonalny u pacjentów z ciężką miażdżycą może spowodować napad bólu dławicowego. W zależności od intensywności obciążenia, jakie może znosić pacjent z chorobą wieńcową i miażdżycą tętnic wieńcowych, wyróżnia się klasy czynnościowe dławicy piersiowej:
- Klasa I. Nieintensywna codzienna aktywność fizyczna nie wywołuje napadów dusznicy bolesnej, ból pojawia się tylko przy nadmiernych szybkich lub długotrwałych ćwiczeniach.
- Klasa II. Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej. Pacjent odnotowuje pojawienie się bólu dławicowego lub dyskomfortu za mostkiem podczas krótkiego spaceru po płaskiej powierzchni w porównaniu z rówieśnikami. Przejście więcej niż 200m staje się trudne.
- Klasa III. Wyraźne ograniczenie aktywności fizycznej. Ból pacjenta powoduje najmniejszą aktywność (np. ubieranie).
- Klasa IV. Całkowite ograniczenie aktywności fizycznej do samoobsługi, częste napady dusznicy bolesnej występują w spoczynku.
Rozpoznanie kliniczne dławicy piersiowej opiera się na badaniach aktywności funkcjonalnej pacjenta. Jest to miara obiektywizacji ciężkości choroby. Jednocześnie okresowe badania czynnościowe, np. test na bieżni czy test ergometryczny roweru, pozwalają na wizualną ocenę skuteczności leczenia i wprowadzanie zmian w przypadku wystąpienia epizodów niedokrwienia na EKG.
Postępująca dławica piersiowa
Postępująca dusznica bolesna jest postacią niewydolności serca charakteryzującą się nasileniem typowych napadów dusznicy bolesnej, wydłużeniem czasu ich trwania oraz obniżeniem progu występowania. Jeśli pacjent czuje, że ból w sercu jest często niepokojący, gorzej łagodzi nitrogliceryna lub występuje na tle znacznie mniejszego obciążenia, wówczas taka diagnoza jest prawdopodobna. Wymaga to wizyty u lekarza, ponownej rejestracji i interpretacji EKG w porównaniu z poprzednimi.
Postępująca dławica piersiowa, której objawy są podobne do zwykłego ataku dławicy piersiowej ze zwiększoną częstotliwością epizodów bólu, często wymaga leczenia w szpitalu kardiologicznym. Terapia wiąże się z wyznaczeniem leków przeciwzakrzepowych, zwiększając dawkębeta-blokery, leki przeciwnadciśnieniowe, statyny.
Diagnoza
W przypadku choroby, takiej jak dusznica bolesna powysiłkowa, nasilenie jest związane z definicją klasy czynnościowej. Pierwszym etapem diagnozy jest zbiór skarg i wywiadu: na podstawie typowych cech bólu zamostkowego, pojawienia się bólu podczas stresu fizycznego lub psycho-emocjonalnego oraz złagodzenia ataku przez odpoczynek i nitroglicerynę, można podejrzewać obecność niewydolności serca. Później do wykrywania choroby wieńcowej i współistniejących zmian w układzie sercowo-naczyniowym wykorzystywane są następujące badania laboratoryjne i instrumentalne:
- pełna morfologia krwi, badanie biochemiczne, lipidogram;
- elektrokardiogram w spoczynku, podczas ćwiczeń, podczas odpoczynku, monitorowanie holterowskie;
- funkcjonalne testy obciążeniowe (test rowerowy lub test na bieżni);
- RTG klatki piersiowej, echokardiografia;
- Angiografia wieńcowa.
Kolejność czynności diagnostycznych
Oczywiście, dla lekarza najważniejszym czynnikiem w diagnozowaniu dusznicy bolesnej są objawy. O tym, co należy zrobić, aby zobiektywizować niedokrwienie i postawić diagnozę, decyduje specjalista w zależności od dostępności badań instrumentalnych. Najbardziej przydatną metodą jest planowana koronarografia, do której przygotowanie trwa niekiedy ponad miesiąc. W tym czasie konieczna jest stabilizacja przebiegu dławicy piersiowej, codzienne monitorowanie EKG i ABPM, ECHO-KG, badania biochemiczne, fibrogastroskopia żołądka.
To ostatnie badanie może być przeciwwskazane w przypadku ciężkiej dusznicy bolesnej, niepełnosprawności, niewyrównanej zastoinowej niewydolności serca i migotania przedsionków. EGD jest konieczne, aby wykluczyć owrzodzenie, co uniemożliwi podanie leków przeciwzakrzepowych wymaganych po stentowaniu. Niektóre z nowszych stentów do tętnic wieńcowych już uwalniają lek, ale EGD jest nadal potrzebne, aby wykluczyć guzy, owrzodzenia i nadżerki.
