Amputacja kończyny jest uważana za jedną z najstarszych operacji w historii medycyny. Pierwsze opisy pochodzą z IV wieku p.n.e. mi. Jednak niemożność zatamowania ciężkiego krwawienia, a także brak wiedzy na temat podwiązywania naczyń krwionośnych, z reguły prowadziły do śmierci. Lekarzom zalecono przycięcie kończyny w obrębie zaatakowanych tkanek, co wykluczyło śmiertelne krwawienie, ale nie powstrzymało rozprzestrzeniania się gangreny.
W I wieku naszej ery Celsus Aulus Cornelius zaproponował rewolucyjne jak na tamte czasy podejście do prowadzenia takich operacji, które zawierało zalecenia:
- przyciąć zgodnie z poziomem żywych tkanek;
- izolowane podwiązanie naczyń kikuta w celu zapobieżenia krwawieniu;
- wycięcie zapasowego kawałka tkanki w celu przykrycia kikuta bez patologicznego napięcia.
Ważne w ulepszaniu metodamputację kończyn odegrało wprowadzenie metody bezkrwawej chirurgii, kiedy Esmarch stworzył gumową opaskę uciskową, która jest używana do dziś.
We współczesnym świecie cukrzyca i patologie sercowo-naczyniowe są głównymi wskazaniami do amputacji.
Amputacja to obcięcie kończyny, a raczej jej dystalnej części, wzdłuż kości, ale byłoby strasznym błędem traktować to jako proste usunięcie dotkniętego segmentu. Termin ten oznacza operacje plastyczne i rekonstrukcyjne mające na celu dalszą szybką i skuteczną rehabilitację pacjenta.
Istnieją pewne wskazania do tego typu operacji. Rozważ te odczyty bardziej szczegółowo.
Wskazania do amputacji kończyn
- Zgorzel.
- Obecność ogniska ciężkiej infekcji, która zagraża życiu pacjenta (infekcja beztlenowa).
- Nieodwracalne niedokrwienie z przykurczem mięśni.
- Zespół przedłużonego ucisku.
- Urazowe zmiażdżenie kończyny z uszkodzeniem głównych naczyń i nerwów, tzw. amputacja pourazowa.
- Obliteracja chorób naczyń prowadzących do gangreny.
- Opaska uciskowa zakładana na ponad trzy godziny.
- Powszechne oporne na leczenie owrzodzenia neurotroficzne.
- Zapalenie kości i szpiku z groźbą uszkodzenia narządów wewnętrznych.
- Rozległa gruźlica tkanki kostnej w starszym wieku.
- Nowotwory złośliwe kości bez możliwości izolowanego usunięciapalenisko.
Określenie poziomu resekcji
Wybór stopnia amputacji kończyny zależy od stopnia zaburzeń krążenia w obszarze operowanym, obecności zgorzeli, zaburzeń troficznych, stanu tkanek sąsiednich oraz nasilenia procesu zakaźnego i zespołu bólowego.
U dzieci starają się stosować eksartykulację (ostrzenie chorej części na poziomie stawu), co nie zakłóca dalszego wzrostu kości.
Ze względu na pilność interwencji chirurgicznej rozróżnia się amputacje kończyn:
- pilna amputacja wykonywana podczas udzielania pierwszej pomocy chirurgicznej w celu usunięcia martwych, uszkodzonych tkanek;
- pilna operacja z obcięciem ogniska zatrucia z nieskutecznością zachowawczych metod leczenia;
- planowana amputacja wykonywana z powodu złośliwych zmian kostnych, zapalenia kości i szpiku.
- reamputacja w celu skorygowania nieudanego kikuta.
Istnieją amputacje okrężne, eliptyczne i patchworkowe. Rozważ te gatunki poniżej.
Amputacje okrężne
Główne wskazania do amputacji, a mianowicie amputacja gilotynowa (jednoetapowa okrężna), to zgorzel gazowa i resekcja kończyn zwisających na strzępie mięśniowo-szkieletowym. Ta interwencja jest przeprowadzana wyłącznie w przypadku nagłych wskazań życiowych. Istotną wadą tej techniki jest wytworzenie niefunkcjonalnego kikuta i obowiązkowa późniejsza reamputacja w celu przystosowania kończyny do dalszego zakładania protezy.
Zaleta tej amputacjito brak zmian martwiczych w płatku nawet przy zmniejszonym ukrwieniu.
Podczas amputacji gilotynowej kość jest przecięta na tym samym poziomie co tkanka miękka.
Jak wykonywana jest operacja? Amputacja w pierwszym etapie polega na nacięciu skóry, podskórnej tkanki tłuszczowej i powięzi. Krawędź przemieszczonej skóry jest dalszą prowadnicą wzdłuż tej krawędzi. W drugim etapie mięśnie są rozcinane do kości, a tkanka kostna jest dalej nacinana. Koniec kości pokryty jest skórą i powięzią.
Ten typ jest zalecany do kończyn o stosunkowo małej masie mięśniowej.
W przypadku obszarów o dużej masie mięśniowej zalecana jest amputacja trzyetapowa (amputacja prosta i stożkowo-okrągła według Pirogova).
Pierwsze dwa etapy operacji są podobne do dwuetapowej amputacji. Następnie, po przesunięciu mięśni i tkanek powierzchownych w kierunku proksymalnym, mięśnie są ponownie rozcinane wzdłuż krawędzi cofniętej skóry. Dzięki temu wycinane są głębokie warstwy mięśniowe, co przyczynia się do dalszego tworzenia kikuta w kształcie stożka.
Połącz metody patchworkowe:
dla pojedynczej klapy (długość jednej klapy jest równa średnicy kikuta);
podwójna klapka (dwa strzępy o różnych rozmiarach przez sumę długości, które składają się na średnicę amputowanej kończyny)
Przy formowaniu kikuta należy wziąć pod uwagę, że blizna nie może znajdować się na powierzchni roboczej. Łaty muszą być ukształtowane z uwzględnieniem nośności.
Amputacje osteoplastyczne
Jakamputacja kończyn dolnych? Cechą charakterystyczną jest obecność fragmentu kości pokrytego okostną w ramach płata.
Metoda osteoplastycznej amputacji podudzia według Pirogova zyskała uznanie na całym świecie w związku z bardzo udaną rehabilitacją anatomiczną podpory końcowej operowanej nogi.
Korzyści z metody:
- Mniej wyraźna bolesność kikuta.
- Obecność końcowego podparcia kikuta.
- Zachowanie wrażliwości proprioceptywnej mięśni i ścięgien.
Kroki operacji
Podczas zdejmowania podudzia według Pirogova, wykonuje się dwa nacięcia. W tym celu stosuje się nóż do amputacji. Najpierw wykonuje się poprzeczne rozcięcie tkanek miękkich, odsłaniając staw skokowy, następnie wykonuje się łukowate nacięcie przebiegające wzdłuż grzbietowej powierzchni stopy. Po przecięciu więzadeł bocznych wycina się kość skokową i odcina kości podudzia. Przekrój zamknięty łatką. Utwórz kikut.
Ostra operacja
Istnieje inna metoda wykonywania amputacji kończyn dolnych.
Podczas zdejmowania stopy, rozcięcie tkanek miękkich jest przeprowadzane kilka centymetrów dystalnie od pierwszych paliczków kości śródstopia. Po przygotowaniu okostnej kości śródstopia są odpiłowane, a końce nacięcia piłą wygładzone przecinakami do drutu. Cięcie pokryte jest łatą podeszwową.
Przyjrzyjmy się głównym przyczynom amputacji.
Mikroangiopatia cukrzycowa
Działania chirurga zależą od rozległości zmiany. Według rozpowszechnienia ropnegozmiany martwicze dzielą się na pięć etapów:
- Powierzchowna martwica bez zajęcia ścięgien.
- Gangrena palca obejmująca pierwszą falangę i ścięgna.
- Rozległa gangrena palców połączona z gangreną stopy.
- Zgorzel całej stopy.
- Zaangażowanie podudzia.
Przy przyjęciu pacjenta z niedokrwieniem ropno-martwiczym przeprowadza się doraźną sanację ogniska, polegającą na otwarciu ropni, odsączeniu ropowicy, minimalnej resekcji zajętej części kości i usunięciu martwych tkanek. Po wycięciu nieżywotnych tkanek zaleca się operacje przywracające prawidłowy dopływ krwi do uszkodzonej kończyny.
W przypadku niedokrwienia:
- wykonuje się tylko sanitację pierwszego stopnia paleniska;
- drugi stopień oznacza amputację chorego palca z wycięciem ścięgien biorących udział w procesie;
- na trzecim stopniu wykonywana jest amputacja ostra, używany jest specjalny nóż do amputacji;
- leczenie IV stopnia polega na resekcji na poziomie podudzia;
- na piątym stopniu amputacja wykonywana jest na poziomie uda.
Odmrożenia palców i innych części ciała
Wyróżnij:
ogólne zamrażanie (zmiany patologiczne w narządach i tkankach, które rozwijają się w wyniku zaburzeń krążenia i dalszego niedokrwienia mózgu z powodu długotrwałego narażenia na niskie temperatury);
chłód (objawiający się przewlekłą reakcją zapalną skóry w postaci cyjanotyczno-bordowejłuszczące się plamy z silnym swędzeniem
Istnieją cztery stopnie:
Pierwszemu stopniowi towarzyszą odwracalne zmiany w skórze: przekrwienie, obrzęk, swędzenie, ból i niewyrażony spadek wrażliwości. Po kilku dniach dotknięte obszary znikają.
Drugi stopień charakteryzuje się pojawieniem się pęcherzy z lekką zawartością, wyraźnym spadkiem wrażliwości, prawdopodobnie infekcją z powodu zaburzeń troficznych.
Trzeci stopień objawia się zmianami martwiczymi w tkankach miękkich w wyniku ich śmierci, powstaje linia demarkacyjna (odgraniczenie tkanek martwych od tkanek zdrowych paskiem ziarniny), uszkodzone obszary kończyny zmumifikowana, z dodatkiem flory bakteryjnej, może rozwinąć się mokra gangrena.
W czwartym stopniu martwica tkanek rozprzestrzenia się do kości, płyn w pęcherzach na skórze staje się mętnie czarny, skóra staje się niebieskawa, wrażliwość na ból całkowicie zanika, dotknięta kończyna staje się czarna i ulega mumifikacji.
Leczenie
- 1 stopień. Rozgrzewanie pacjenta, terapia UHF, darsonval, odmrożona kończyna naciera się alkoholem borowym.
- 2 stopień. Przetwarzane są bąbelki. Po ich otwarciu uszkodzoną skórę usuwa się, na ranę nakłada się bandaż alkoholowy. Zalecana ogólnoustrojowa antybiotykoterapia.
- 3 stopień. Usuwane są bąbelki, wycinana jest martwa tkanka, nakładany jest bandaż z hipertoniczną solą fizjologiczną. Antybiotyki są stosowane w celu zapobiegania wtórnym infekcjom.
- 4 stopień. nekrektomia(usunięcie martwych tkanek) przeprowadza się 1 cm powyżej linii martwicy. Amputację wykonuje się po utworzeniu suchego parcha.
Zgorzel
Zgorzel sucha jest wynikiem wolno postępującego zaburzenia ukrwienia tkanek, typowego dla pacjentów z miażdżycą tętnic i zarostowym zapaleniem wsierdzia.
Różni się brakiem ogólnego odurzenia organizmu, obecnością wyraźnego wału demarkacyjnego. W trakcie leczenia możliwe jest zastosowanie taktyki wyczekującej.
Używane: leki poprawiające trofizm tkanek, ogólnoustrojowa antybiotykoterapia. Operacja jest przeprowadzana po utworzeniu wyraźnej linii demarkacyjnej.
Mokra zgorzel występuje w wyniku ostrego zatrzymania krążenia krwi (odmrożenia palców, zakrzepica, ucisk naczyń). Charakteryzuje się ciężkim zatruciem, brakiem linii demarkacyjnej i wyraźnym obrzękiem. Amputacja zgorzeli jest przeprowadzana w trybie pilnym, postępowanie wyczekujące jest niedopuszczalne. Po terapii detoksykacyjnej wykonywany jest zabieg chirurgiczny. Linia amputacji powinna być znacznie wyższa niż zgorzel (w przypadku uszkodzenia stopy zaleca się amputację na poziomie uda).
Zgorzel gazowa jest absolutnym wskazaniem do amputacji gilotyną. Charakterystyczne objawy: wyraźny, szybko postępujący obrzęk, obecność gazu w tkankach i mięśniach, martwica i ropowica z topnieniem tkanek miękkich. Wizualnie mięśnie są szarawe, matowe, łatwo pomarszczone przy badaniu palpacyjnym. Skóra jest fioletowoniebieska, przy ucisku słychać chrzęst i skrzypienie. Pacjent skarży się na nie do zniesieniaprzeszywający ból.
Kryteria konsystencji kikuta i jego gotowości do dalszej protetyki
Aby proteza w pełni funkcjonowała, długość od kikuta do stawu musi być większa niż jej średnica. Ważny jest również jej fizjologiczny kształt (lekko zwężający się ku dołowi) oraz bezbolesność. Ocenia się ruchomość zachowanych stawów i blizny skórnej (jej ruchomość i brak przyczepności do podłoża kostnego).
Oznaki złośliwego kikuta
- Rozprowadzanie blizny na powierzchni roboczej.
- Nadmiar tkanki miękkiej.
- Brak stożkowego zwężenia kikuta.
- Fuzja blizny z tkankami, jej unieruchomienie.
- Pozycja mięśni zbyt wysoka.
- Nadmierne napięcie skóry trocinami kostnymi.
- Odchylenie segmentów kości podczas amputacji sparowanych kości.
- Nadmiernie zwężający się kikut.
Rejestracja niepełnosprawności
Amputacja kończyny to wada anatomiczna, w wyniku której grupa niepełnosprawności jest przypisywana bezterminowo. Jeśli noga jest amputowana, grupa niepełnosprawności jest przypisywana natychmiast.
Ocenę stopnia utraty aktywności funkcjonalnej, niepełnosprawności i niepełnosprawności, a także dalsze przypisanie niepełnosprawności, należy do kompetencji komisji ekspertów ds. medycyny i rehabilitacji.
Przy zakładaniu grupy osób niepełnosprawnych szacuje się:
- Możliwość samoobsługi.
- Możliwość samodzielnego poruszania się.
- Adekwatność orientacji w przestrzeni i czasiepod warunkiem, że nie ma patologii aktywności umysłowej (ocenia się słuch i wzrok).
- Funkcje komunikacyjne, umiejętność gestykulacji, pisania, czytania itp.
- Poziom kontroli własnego zachowania (zgodność z prawnymi, moralnymi i etycznymi standardami społeczeństwa).
- Umiejętność uczenia się, możliwość zdobycia nowych umiejętności, opanowanie innych zawodów.
- Zatrudnialność.
- Możliwość kontynuacji pracy w ramach aktywności zawodowej po rehabilitacji i przy stworzeniu szczególnych warunków.
- Funkcjonalność i opanowanie protezy.
Pierwsza grupa
Wskazania do przypisania pierwszej grupy:
- Amputacja obu nóg na poziomie bioder.
- Brak czterech palców (łącznie z pierwszymi paliczkami) na obu dłoniach.
- Amputacja rąk.
Druga grupa
- Amputacja trzech palców (z pierwszymi paliczkami) obu rąk.
- Usuń 1 i 2 palce.
- Brak 4 palców z zachowaniem pierwszych paliczków.
- Amputacja palców jednej ręki z wysokim kikutem drugiej ręki.
- Operacja według Choparda i Pirogova.
- Wysoka resekcja jednej nogi, połączona z brakiem palców jednej ręki lub oka.
- Amputacja jednej ręki i oka.
- Eksartykulacja bioder lub ramion.
Trzecia grupa
- Jednostronne amputacje palców bez usunięcia pierwszego paliczka.
- Obustronna amputacja palca.
- Wysoka amputacja jednej nogi lub ręki.
- Usunięcie obu przystanków wzdłużSharpe.
- Różnica w długości nóg wynosi ponad 10 cm.
Rehabilitacja po amputacji
Oprócz wady anatomicznej, amputacja kończyny prowadzi do poważnego urazu psychicznego pacjenta. Pacjent zamyka się na myśli o własnej niższości w oczach społeczeństwa, uważa, że jego życie się skończyło.
O sukcesie dalszej protetyki decyduje nie tylko terminowość operacji, poziom amputacji i dalsza właściwa pielęgnacja kikuta.
W 3-4 dniu po amputacji rozpoczyna się zapobieganie przykurczom zgięciowym i ruchom kikuta. Po zdjęciu szwów zalecany jest aktywny trening mięśni kikuta. Miesiąc później zaczynają przymierzać pierwszą protezę.
Najważniejszym celem działań rehabilitacyjnych jest ustabilizowanie stanu psychicznego pacjenta i ukształtowanie odpowiedniego podejścia do protetyki.
Dalsze działania obejmują:
- nauka obsługi protezy;
- zestaw treningów aktywizujących protezę i włączenie jej w ogólny stereotyp ruchowy;
- normalizacja koordynacji ruchów, zastosowanie protez terapeutycznych i treningowych.
- środki resocjalizacyjne, przystosowanie pacjenta do życia z protezą;
- opracowanie indywidualnego programu rehabilitacji, przekwalifikowania i dalszego zatrudnienia (dla grup 2 i 3).
W przypadku bólu fantomowego w amputowanej kończynie zaleca się blokadę nowokainy, sesje hipnozy i psychoterapii. Jeśli nie ma poprawy, można przeprowadzić operację.interwencje z resekcją zajętego nerwu.
