Ta choroba jest jednym z etapów rozwoju ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. W apostematycznym odmiedniczkowym zapaleniu nerek występują procesy zapalne, w których powstają liczne ropne małe ropnie (apostemy). Głównym miejscem ich lokalizacji jest kora nerek.
Formularz podstawowy
Najczęściej apostematyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek zaczyna się rozwijać z niedrożnością moczowodu, rzadziej z niezakłóconym odpływem moczu.
W nerkach małe krosty tworzą się w następujący sposób: drobnoustroje osadzają się w pętlach naczyń włosowatych kłębuszków, w końcowych naczyniach nerki oraz w naczyniach włosowatych okołokanalikowych. W tym przypadku tworzą się bakteryjne skrzepy krwi, które następnie służą jako źródło krost. Znajdują się na powierzchni kory nerkowej, a także pod włóknistą torebką w dużych ilościach. Podczas badania są wyraźnie widoczne. Apostemy mają żółtawy kolor, do 2 mm, można je układać w grupy lub pojedynczo.
Przy apostematycznym odmiedniczkowym zapaleniu nerek nerka powiększa się, ma wiśniowy kolor. Tkanka okołonerkowa ma obrzęk, dochodzi do pogrubienia włóknistej torebki. Na odcinku nerki widoczne są krosty, można je również znaleźć w rdzeniu.
Apostematyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek, karbunkuł i ropień nerkowy
Drugą postacią choroby jest karbunkuł nerki. Występuje ropna martwicza zmiana narządu, ropień nerki. W korze tworzą się ogniska martwicy. Karbunkuł może wystąpić z krwiopochodną drogą infekcji. W takich przypadkach przyczyną apostematycznego odmiedniczkowego zapalenia nerek są choroby krostkowe, karbunkuł, czyraczność, zapalenie sutka, panarit. Mechanizm powstawania karbunku jest następujący:
- Skrzeplina bakteryjna dostaje się do tętnicy nerkowej z odległego ogniska ropnego, więc karbunkuł pojawia się w jednym z obszarów zaopatrzenia w krew gałęzi tętniczej lub w mniejszych gałęziach tętnic.
-
Carbuncle może się rozwinąć, gdy duże naczynie wewnątrznerkowe zostanie uciśnięte przez naciek zapalny lub w wyniku kontaktu z ogniskiem zapalnym w ścianie naczynia.
Najczęstsze mikroorganizmy powodujące rozwój karbunkułów to Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, Proteus i Escherichia coli.
Na odcinku nerki karbunkuł jest widoczny jako zaokrąglone wybrzuszenie z nekrotycznej tkanki, jest penetrowane przez połączone małe krosty, w kształcie klina, sięgające głęboko w miąższ.
Ostre apostematyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek najczęściej łączy karbunkuł nerki i apostematyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek. Nie ma znaczącej różnicy w objawach klinicznychobserwowane.
Obraz kliniczny apostematycznego odmiedniczkowego zapalenia nerek
Objawy apostematycznego odmiedniczkowego zapalenia nerek i karbunkula zależą od upośledzenia odpływu moczu z nerek.
Najczęściej pierwotna forma odmiedniczkowego zapalenia nerek pojawia się nagle, zwykle po współistniejącej infekcji. Pojawiają się dreszcze, wysoka temperatura (do 40 stopni), lejący się pot. Dominuje gorączkowy charakter gorączki (wzrost temperatury zostaje zastąpiony spadkiem). Przerażające dreszcze mogą trwać nawet godzinę, częściej występują w szczycie wzrostu temperatury. Po chłodach, wraz ze spadkiem temperatury, zaczyna się obfite pocenie się. Objawy te mogą być łagodne w ciągu pierwszych trzech dni.
Ponadto ból w dolnej części pleców zaczyna się nasilać. W badaniu palpacyjnym nerki są wyraźnie bolesne, prawdopodobnie powiększone. Zmiany w moczu pojawiają się w piątym dniu, pojawia się bakteriuria, białkomocz, leukocyturia.
Obraz krwi charakteryzuje się leukocytozą, ziarnistością leukocytów, zwiększoną ESR, anemią.
Wraz z postępującym procesem może rozwinąć się posocznica, która ma przerzutowe ogniska ropnego zapalenia w wątrobie, płucach i mózgu.
Klinika choroby nerek
Jeżeli odpływ moczu nie jest zakłócony w nerce, w której rozwija się karbunkuł, obraz kliniczny jest podobny do ostrego procesu zakaźnego. Temperatura wzrasta do 40 stopni, charakterystyczny jest oszałamiający chłód i obfity pot. Wzrasta osłabienie, przyspiesza oddychanie, nudności i wymioty, pojawia się tachykardia.
W pierwszymdni często nie ma bólu w dolnej części pleców, nie obserwuje się bakteriurii, leukocyturii, zaburzeń dyzurycznych. Diagnoza jest trudna. Pacjenci mogą leczyć się na oddziałach terapeutycznych, zakaźnych, chirurgicznych. Lekarz może błędnie zdiagnozować zapalenie płuc, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, dur brzuszny i tym podobne. Dopiero kilka dni później, kiedy zaczynają pojawiać się miejscowe objawy (ból w dole pleców, objaw Pasternackiego, ból przy palpacji), lekarz skupia się na nerkach.
Apostematyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek, diagnoza
Diagnoza choroby opiera się na następujących wskaźnikach:
- okres gorączkowy trwa dłużej niż trzy dni;
- powiększona bolesna nerka w badaniu palpacyjnym;
- badania laboratoryjne: bakteriomocz, leukocyturia, we krwi - przesunięcie w lewo wzoru leukocytów, leukocytoza, białko C-reaktywne, wzrost ESR;
- urogram wydalniczy - zmniejszenie czynności nerek, wzrost po stronie dotkniętej chorobą;
- USG - ograniczenie ruchomości, powiększenie narządów, pogrubienie miąższu o ponad 2 cm, jego niejednorodna gęstość; płyn w przestrzeni okołonerkowej, układ kielichowy miednicy rozszerza się z niedrożnością moczowodu;
- MSCT, MRI, CT - wzrost wielkości nerki, pogrubienie miąższu, jego niejednorodność, manifestacja ognisk ropnego zniszczenia;
- dynamiczna i statyczna nefroscyntygrafia - powiększenie nerek, nierównomierne nagromadzenie izotopu w miąższu.
Ropne zniszczenie tkankiwyraźniej wykrywane z karbunkułem. Na USG w miąższu wyraźnie widoczne są ogniska o zwiększonej gęstości, a także ich mieszana struktura. Ten obraz jest wyraźnie widoczny na MRI, CT. Śrubowa tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym umożliwia dostrzeżenie nieprawidłowości, gdy kontrast wchodzi w ogniska martwicy.
Problemy z oceną
Trudności w ocenie stanu pacjenta mogą wystąpić, jeśli przed przyjęciem do urologii pacjent był poddawany terapii przeciwbakteryjnej nowoczesnymi antybiotykami przez okres od jednego do dwóch tygodni. Takie leczenie może złagodzić objawy apostematycznego odmiedniczkowego zapalenia nerek, ale nie nastąpi kardynalna poprawa stanu. Spada temperatura ciała, zmniejsza się zespół bólowy, rzadko występują dreszcze, ich charakter jest mniej wyraźny i długotrwały. Liczba leukocytów we krwi spada, ale przesunięcie w lewo od wzoru leukocytów jest nadal zachowane, podobnie jak niedokrwistość i zwiększona ESR. Innymi słowy, choroba objawia się powolną sepsą. To „ulepszenie” jest przyczyną złego zarządzania. Aby zapobiec rozwojowi ciężkiej sepsy, jeśli w nerce znajduje się ognisko zniszczenia, pacjent musi być operowany.
Diagnoza różnicowa
W przypadku wykrycia apostematycznego odmiedniczkowego zapalenia nerek konieczne jest odróżnienie tej choroby od innych zakaźnych. Z ostrym zapaleniem trzustki i pęcherzyka żółciowego, ropniem podprzeponowym, ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, ostrym zapaleniem dróg żółciowych, ostrym zapaleniem przydatków i ostrym zapaleniem opłucnej.
Królik nerkowy różni się od prostej ropiejącej torbieli nerkowej z guzemmiąższ, z ostrymi chorobami jamy brzusznej.
Co odróżnia aestomatotyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek od karbunkuł nerki?
- Leukocyturia. Bakteriomocz.
- Mniejszy ból.
- Upośledzona czynność nerek.
- Pogrubienie miąższu. Zmiany w jego gęstości.
- Bóle palpacyjne z powiększeniem nerek.
- Rozszerzenie układu kielichowo-miednicy.
Dane US, MRI, CT pozwalają nam odróżnić apostematyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek od różnych ostrych chorób otrzewnej.
Leczenie
Leczenie apostematycznego odmiedniczkowego zapalenia nerek i karbunkula jest przeprowadzane wyłącznie chirurgicznie. Najczęściej operacja wykonywana jest w trybie nagłym. Wstępne krótkoterminowe przygotowanie przedoperacyjne z udziałem anestezjologa-resuscytatora trwa nie dłużej niż dwie godziny. Przygotowanie obejmuje:
- Cewnikowanie miednicy, dożylne podanie antybiotyku.
- Transfuzja glukozy i elektrolitów.
- Stabilizacja ciśnienia krwi.
- Zgodnie ze wskazaniami - kardiotoniczny.
Głównym celem operacji jest zapobieganie sepsie. Ratowanie życia.
Drugi cel to ratowanie nerki.
Znieczulenie dotchawicze służy do uśmierzania bólu.
Podczas operacji pobiera się zawartość ropni i miednicy w celu wykonania posiewu w celu oznaczenia mikroflory w celu dalszego określenia wrażliwości na antybiotyki. Wyniki potwierdzą ropne zapalenie nerek, a także określą dalszą taktykę leczenia.
Pooperacyjneokres
Po operacji pacjent jest leczony z uwzględnieniem zahamowania czynności nerek i zatrucia. Pacjentowi przydzielono:
- 10% roztwór glukozy - 500 ml, z 10 jednostkami insuliny IV;
- roztwór 9% chlorku sodu - 1000 ml;
- Hemodez - 400 ml;
- kokarboksylaza - do 200 mg;
- witamina B6 - do 2 ml;
- witamina C - do 500 mg;
- Roztwór Korglicon 0,06% do 1,0 ml;
- roztwór mannitolu 15% do 50 ml;
- Lasix do 60 mg;
- świeżo mrożone (natywne) osocze - 250 ml;
- Clexane lub Fragmin, z uwzględnieniem parametrów koagulacji;
- masa erytrocytów w przypadku anemii (Hb poniżej 70).
W przypadku zatrucia ropnego stosowana jest detoksykacja pozaustrojowa (plazmafereza, hemosorpcja, plazmasorpcja).
Wymagana jest terapia antybakteryjna dwoma antybiotykami o szerokim spektrum działania.
Do oceny stanu miąższu wykorzystuje się najnowocześniejsze metody (MRI, CT, USG). Umożliwia to prawidłową ocenę sytuacji i wybór najbardziej adekwatnych rozmiarów operacji.
