Koncepcja terapii hipotensyjnej obejmuje zestaw środków farmakologicznych i niefarmakologicznych mających na celu stabilizację wartości ciśnienia krwi i zapobieganie powikłaniom nadciśnienia tętniczego. Jest to schemat złożony, obejmujący leki i zalecenia dotyczące modyfikacji czynników ryzyka, indywidualnie dobrane dla pacjenta. Ich wdrożenie zapewnia stabilizację wskaźników ciśnienia, zmniejszenie rzeczywistej częstości powikłań lub ich maksymalne opóźnienie oraz poprawę jakości życia pacjenta.
Wstęp
Paradoksalny! Jeśli wszystko jest w porządku w słowach i drukowanych materiałach prasowych, to statystyki ujawniają wiele problemów. Wśród nich jest odmowa stosowania się do zaleceń lekarskich, brak dyscypliny u pacjenta, pobłażliwość i niemożność pełnego przestrzegania zaleceń. Wynika to częściowo z nieuzasadnionego niskiego poziomu zaufania do pracowników medycznych, obfitości mediówdezinformacja o chorobach układu krążenia, medycynie i urodzie. Niniejsza publikacja ma na celu częściowe skorygowanie tej sytuacji, ujawnienie koncepcji terapii hipotensyjnej dla pacjenta, scharakteryzowanie leczenia farmakologicznego i podejścia do jego poprawy w różnych kategoriach pacjentów.
Ten obszerny materiał dostarcza pełnych informacji na temat leczenia nadciśnienia za pomocą środków farmakologicznych i niefarmakologicznych. Terapię skojarzoną lekami hipotensyjnymi rozpatruje się najpełniej w kontekście początkowo wyznaczonych celów leczenia. Radzimy dokładnie i wnikliwie przestudiować artykuł od początku do końca i wykorzystać go jako materiał wyjaśniający potrzebę leczenia nadciśnienia tętniczego i metody terapii.
Żadna z poniższych informacji nie jest nowa dla internisty lub kardiologa, ale będzie bardzo pomocna dla pacjenta. Pobieżna recenzja czy „pionowa” lektura materiału nie pozwolą na wyciągnięcie właściwych wniosków. Żadnych tez zawartych w tej publikacji nie należy wyrywać z kontekstu i przedstawiać jako porady dla innych pacjentów.
Przepisywanie leków czy wybór terapii hipotensyjnej to trudna praca, której powodzenie zależy od kompetentnej profesjonalnej interpretacji czynników ryzyka. To indywidualna praca specjalisty z każdym pacjentem, której efektem powinien być schemat leczenia, który unika wysokich wartości ciśnienia. Ważne jest, aby proste, zrozumiałe dla każdego pacjenta i uniwersalne zalecenia dotyczące doborunie ma leczenia hipotensyjnego.
Cele terapii hipotensyjnej
Jednym z wielu błędów popełnianych przez pacjentów jest brak solidnego wyobrażenia o tym, do czego wybierana jest terapia hipotensyjna. Pacjenci nie zastanawiają się, dlaczego konieczne jest leczenie nadciśnienia i stabilizacja ciśnienia krwi. W rezultacie tylko nieliczni właściwie rozumieją, dlaczego to wszystko jest potrzebne i co ich czeka w przypadku odmowy terapii. Tak więc pierwszym celem, dla którego prowadzona jest terapia hipotensyjna, jest poprawa jakości życia. Osiąga się to poprzez:
- zmniejszenie epizodów złego samopoczucia, bólów głowy, zawrotów głowy;
- zmniejszenie liczby kryzysów nadciśnieniowych z koniecznością udzielenia pomocy w nagłych wypadkach przy zaangażowaniu pracowników medycznych;
- ograniczenie okresów czasowej niezdolności do pracy;
- zwiększenie tolerancji wysiłku;
- wyeliminuj bolesne odczucia psychiczne spowodowane obecnością objawów nadciśnienia, zwiększ komfort poprzez stabilizację;
- wyeliminuj lub zminimalizuj epizody powikłanych kryzysów nadciśnieniowych (krwawienia z nosa, zawał mózgu i mięśnia sercowego).
Drugim celem terapii hipotensyjnej lekami jest wydłużenie oczekiwanej długości życia. Chociaż należy go bardziej poprawnie sformułować jako przywrócenie poprzedniego, które miało miejsce przed rozwojem choroby, potencjalna długość życia wynika z:
- zmniejszenie tempa przerostu i poszerzenia transformacji mięśnia sercowego;
- zmniejszenie prawdopodobieństwa i rzeczywistej częstości występowania migotania przedsionków;
- zmniejszenie prawdopodobieństwa i częstotliwości występowania, zmniejszenie nasilenia lub całkowite zapobieganie rozwojowi przewlekłej choroby nerek;
- zapobieganie poważnym powikłaniom nadciśnienia tętniczego (zawał mięśnia sercowego, zawał mózgu, krwotok śródmózgowy);
- zmniejszenie tempa rozwoju zastoinowej niewydolności serca.
Trzeci cel leczenia jest realizowany u kobiet w ciąży i wiąże się ze zmniejszeniem ogólnej liczby powikłań i nieprawidłowości podczas ciąży w czasie porodu lub w okresie rekonwalescencji. Wysokiej jakości i wystarczająca terapia przeciwnadciśnieniowa w ciąży pod względem średniego ciśnienia krwi jest niezbędną koniecznością dla prawidłowego rozwoju płodu i jego narodzin.
Podejście do terapii
Terapia hipotensyjna powinna być prowadzona systematycznie i w zrównoważony sposób. Oznacza to, że w leczeniu konieczne jest odpowiednie uwzględnienie istniejących u danego pacjenta czynników ryzyka i prawdopodobieństwa rozwoju powikłań. Możliwość jednoczesnego wpływania na mechanizm rozwoju nadciśnienia, zapobiegania lub zmniejszania częstości możliwych powikłań, zmniejszania prawdopodobieństwa pogorszenia przebiegu nadciśnienia i poprawy stanu zdrowia pacjenta stanowiła podstawę nowoczesnych schematów terapeutycznych. I w tym kontekście możemy rozważyć coś takiego jak skojarzona terapia przeciwnadciśnieniowa. Obejmuje zarówno kierunki farmakologiczne, jak i nielekowe.
Farmakologiczne leczenie nadciśnienia to stosowanie leków, które wpływają na specyficzne biochemiczne i fizyczne mechanizmy tworzenia ciśnienia krwi. Terapia nielekowa to zestaw działań organizacyjnych mających na celu wyeliminowanie wszelkich czynników (nadwaga, palenie tytoniu, insulinooporność, brak aktywności fizycznej), które mogą powodować nadciśnienie, nasilać jego przebieg lub przyspieszać rozwój powikłań.
Taktyki leczenia
W zależności od początkowych wartości ciśnienia i obecności czynników ryzyka w skali stratyfikacji, wybierana jest konkretna taktyka leczenia. Może składać się tylko ze środków niefarmakologicznych, jeśli na podstawie codziennego monitorowania narażona jest nadciśnienie I stopnia bez czynników ryzyka. Na tym etapie rozwoju choroby najważniejsza dla pacjenta jest systematyczna kontrola ciśnienia krwi.
Niestety w tej publikacji nie da się zwięźle, łatwo i jasno wyjaśnić każdemu pacjentowi zasad leczenia hipotensyjnego w oparciu o skale stratyfikacji ryzyka nadciśnienia tętniczego. Ponadto ich ocena jest potrzebna do określenia czasu rozpoczęcia leczenia odwykowego. To zadanie dla specjalnie przeszkolonego i przeszkolonego pracownika, a pacjent będzie musiał jedynie zdyscyplinować się do zaleceń lekarza.
Przejście na leki
W przypadku niewystarczającego obniżenia wartości ciśnienia w wyniku utraty wagi, zaprzestania palenia i zmiany diety, przepisywane są leki przeciwnadciśnieniowe. Ich lista będzieomówiono poniżej, ale należy rozumieć, że terapia lekowa nigdy nie będzie wystarczająca, jeśli schemat leczenia nie będzie odpowiednio przestrzegany, a leki zostaną pominięte. Również terapia lekowa jest zawsze przepisywana wraz z terapią niefarmakologiczną.
Warto zauważyć, że terapia hipotensyjna u starszych pacjentów zawsze opiera się na lekach. Tłumaczy się to już istniejącymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, której nieuniknionym skutkiem jest niewydolność serca. Leki stosowane w nadciśnieniu znacznie spowalniają tempo rozwoju niewydolności serca, co uzasadnia takie podejście nawet od momentu początkowego wykrycia nadciśnienia u pacjenta po 50. roku życia.
Priorytety w leczeniu nadciśnienia
Skuteczność środków nielekowych, które zapobiegają rozwojowi powikłań i pomagają kontrolować ciśnienie krwi w liczbach docelowych, jest bardzo wysoka. Ich udział w obniżeniu średniej wartości ciśnienia przy odpowiedniej zdyscyplinowanej realizacji zaleceń przez pacjenta wynosi 20-40%. Jednak przy nadciśnieniu II i III stopnia leczenie farmakologiczne jest bardziej skuteczne, ponieważ pozwala na obniżenie liczb ciśnień, jak mówią tu i teraz.
Z tego powodu, z nadciśnieniem I stopnia bez powikłań, pacjent może być leczony bez przyjmowania leków. Przy II i III stopniu nadciśnienia stosowane w terapii leki hipotensyjne są po prostu niezbędne do utrzymania zdolności do pracy i komfortowego życia. W takim przypadku pierwszeństwo ma wyznaczenie 2, 3 lub więcej leków przeciwnadciśnieniowych z różnychgrupy farmakologiczne w małych dawkach zamiast stosowania jednego rodzaju leku w dużych dawkach. Kilka leków stosowanych w tym samym schemacie leczenia wpływa na te same lub więcej mechanizmów zwiększania ciśnienia krwi. Z tego powodu leki wzmacniają (wzajemnie wzmacniają) swoje działanie, co skutkuje silniejszym działaniem przy niskich dawkach.
W przypadku monoterapii jeden lek, nawet w dużych dawkach, wpływa tylko na jeden mechanizm tworzenia ciśnienia krwi. Dlatego jego skuteczność zawsze będzie mniejsza, a koszt wyższy (leki w średnich i wysokich dawkach zawsze kosztują 50-80% więcej). Dodatkowo dzięki stosowaniu jednego leku w dużych dawkach organizm szybko przystosowuje się do ksenobiotyku i przyspiesza jego wprowadzanie.
Przy monoterapii tempo tzw. uzależnienia organizmu od leku i „ucieczki” od efektu terapii jest zawsze szybsze niż w przypadku przepisywania różnych klas leków. Dlatego często wymaga korekty terapii hipotensyjnej zmianą leków. Stwarza to przesłanki do tego, że pacjenci tworzą dużą listę leków, które w jego przypadku już nie „działają”. Chociaż są skuteczne, wystarczy je odpowiednio połączyć.
Kryzys nadciśnieniowy
Kryzys nadciśnieniowy to epizod nadciśnienia tętniczego w trakcie leczenia z pojawieniem się objawów stereotypowych. Wśród objawów najczęstszym jest naglący ból głowy, dyskomfort w okolicy ciemieniowej i potylicznejobszary, muchy przed oczami, czasem zawroty głowy. Rzadziej rozwija się kryzys nadciśnieniowy z powikłaniami i wymaga hospitalizacji.
Ważne jest, że nawet na tle skutecznej terapii, gdy średnie wartości ciśnienia krwi spełniają normy, może nastąpić kryzys (i okresowo się zdarza). Występuje w dwóch wersjach: neurohumoralnej i wodno-solnej. Pierwsza rozwija się szybko, w ciągu 1-3 godzin po stresie lub dużym wysiłku fizycznym, a druga rozwija się stopniowo, w ciągu 1-3 dni z nadmiernym gromadzeniem się płynów w organizmie.
Kryzys zostaje zatrzymany przez określone leki przeciwnadciśnieniowe. Na przykład w przypadku neurohumoralnego wariantu kryzysu rozsądne jest przyjmowanie leku „kaptopril” i „propranolol” lub szukanie pomocy medycznej. W przypadku kryzysu wodno-solnego najbardziej odpowiednie byłoby przyjmowanie diuretyków pętlowych (furosemid lub torasemid) wraz z kaptoprilem.
Ważne jest, aby terapia hipotensyjna w przełomie nadciśnieniowym była uzależniona od obecności powikłań. Wariant nieskomplikowany zostaje zatrzymany samodzielnie według powyższego schematu, a skomplikowany wymaga wezwania karetki pogotowia lub wizyty w izbie przyjęć szpitalnych zakładów opieki zdrowotnej. Kryzysy częściej niż raz w tygodniu wskazują na niepowodzenie dotychczasowego schematu hipotensyjnego, który wymaga korekty po skontaktowaniu się z lekarzem.
Rzadkie kryzysy, które występują z częstotliwością mniejszą niż 1 raz w ciągu 1-2 miesięcy, nie wymagają korekty głównego leczenia. Interwencja w skutecznym schemacie skojarzonego leczenia hipotensyjnego u pacjentów w podeszłym wieku jest przeprowadzana w ostateczności, tylko wtedy, gdy uzyskano dowody na efekt „ucieczki”, przy słabymtolerancja lub reakcja alergiczna.
Grupy leków na nadciśnienie
Wśród leków przeciwnadciśnieniowych istnieje ogromna liczba nazw handlowych, których wymienienie nie jest ani konieczne, ani możliwe. W kontekście tej publikacji należy wyróżnić główne klasy leków i krótko je scharakteryzować.
1 grupa - inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę. Grupa inhibitorów ACE jest reprezentowana przez takie leki jak Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipryl, Chinapril. Są to główne leki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, które mogą spowolnić rozwój zwłóknienia mięśnia sercowego i opóźnić wystąpienie niewydolności serca, migotania przedsionków, niewydolności nerek.
2 grupa - blokery receptora angiotensyny. Leki z tej grupy mają podobną skuteczność do inhibitorów ACE, ponieważ wykorzystują ten sam mechanizm angiotensynogenu. Jednak ARB nie są blokerami enzymów, ale inaktywatorami receptora angiotensyny. Pod względem skuteczności są nieco gorsze od inhibitorów ACE, ale także spowalniają rozwój CHF i CRF. Do tej grupy należą następujące leki: Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan.
3. grupa - leki moczopędne (pętlowe i tiazydowe). „Hypotiazyd”, „Indapofon” i „Chlortalidon” są stosunkowo słabymi diuretykami tiazydowymi, wygodnymi do ciągłego stosowania. Diuretyki pętlowe „Furosemid” i „Torasemid” dobrze nadają się do zatrzymywania kryzysów, chociaż można je również przepisywać na bieżąco, zwłaszcza przy już rozwiniętej zastoinowej CHF. Diuretykiszczególną wartość ma ich zdolność do zwiększania skuteczności ARB i inhibitorów ACE. Terapia hipotensyjna w ciąży polega na stosowaniu leków moczopędnych w ostateczności, gdy inne leki są nieskuteczne ze względu na ich zdolność do zmniejszania przepływu krwi przez łożysko, podczas gdy u innych pacjentek jest to główny (i prawie zawsze obowiązkowy) lek w leczeniu nadciśnienia.
4. grupa - blokery adrenergiczne: „Metoprolol”, „Bisoprolol”, „Karwedilol”, „Propranolol”. Ten ostatni lek nadaje się do powstrzymywania kryzysów ze względu na stosunkowo szybkie działanie i wpływ na receptory alfa. Pozostałe leki z tej listy pomagają kontrolować ciśnienie krwi, ale nie są głównymi lekami przeciwnadciśnieniowymi. Lekarze cenią ich udowodnioną zdolność do wydłużenia oczekiwanej długości życia pacjentów z niewydolnością serca, gdy są przyjmowani z inhibitorami ACE i diuretykami.
5. grupa - blokery kanału wapniowego: amlodypina, lerkanidypina, nifedypina, diltiazem. Ta grupa leków jest szeroko stosowana w leczeniu nadciśnienia tętniczego ze względu na możliwość jej przyjmowania przez pacjentki w ciąży. Amlodypina ma korzystny efekt nefroprotekcyjny, który wraz ze stosowaniem inhibitorów ACE (lub ARB) i diuretyków spowalnia rozwój przewlekłej niewydolności nerek w nadciśnieniu złośliwym u pacjentek niebędących w ciąży.
6. grupa - inne leki. W tym miejscu konieczne jest wskazanie heterogenicznych leków, które znalazły zastosowanie jako leki przeciwnadciśnieniowe i mają niejednorodne mechanizmy działania. Są to moksonidyna, klonidyna, urapidil, metylodopa i inne. Kompletna lista leków jest zawsze obecna przez lekarza, a niewymaga zapamiętywania. O wiele bardziej opłaca się, jeśli każdy pacjent dobrze pamięta swój schemat leczenia hipotensyjnego oraz leki, które wcześniej były stosowane z powodzeniem lub bez powodzenia.
Terapia hipotensyjna w ciąży
W czasie ciąży najczęściej przepisywane leki to metylodopa (kategoria B), amlodypina (kategoria C), nifedypina (kategoria C), pindolol (kategoria B), diltiazem (kategoria C)). Jednocześnie samodzielny dobór leków przez kobietę w ciąży jest niedopuszczalny ze względu na konieczność pierwotnej diagnozy podwyższonego ciśnienia krwi. Diagnoza jest wymagana, aby wykluczyć stan przedrzucawkowy i rzucawkę - niebezpieczne patologie ciąży. Wybór leczenia zostanie dokonany przez lekarza prowadzącego, a każdy wzrost ciśnienia krwi u kobiety w ciąży, który nie był wcześniej obserwowany (przed ciążą), powinien być dokładnie zbadany.
Terapia hipotensyjna w okresie laktacji podlega ścisłym regułom: w pierwszym przypadku, jeśli ciśnienie krwi nie jest wyższe niż 150/95, można kontynuować karmienie piersią bez przyjmowania leków hipotensyjnych. W drugim przypadku, przy ciśnieniu krwi w zakresie 150/95-179/109, praktykuje się stosowanie leków hipotensyjnych w małych dawkach (dawka przepisana przez lekarza i kontrolowana pod nadzorem personelu medycznego) przy ciągłym karmieniu piersią.
Trzeci rodzaj terapii przeciwnadciśnieniowej u kobiet w ciąży i karmiących piersią to leczenie nadciśnienia, w tym skojarzone, z osiągnięciem docelowych wartości ciśnienia krwi. Wymaga to unikania karmienia piersią i ciągłego stosowania podstawowych leków: inhibitorów ACE lub ARB z diuretykami, blokerów kanału wapniowego ibeta-blokery, jeśli są wymagane do skutecznego leczenia.
Terapia hipotensyjna przewlekłej niewydolności nerek
Leczenie nadciśnienia w przewlekłej niewydolności nerek wymaga nadzoru lekarskiego i ostrożnego podejścia do dawek. Priorytetowymi grupami leków są ARB z diuretykami pętlowymi, blokerami kanału wapniowego i beta-blokerami. Często przepisuje się terapię skojarzoną 4-6 leków w dużych dawkach. Ze względu na częste kryzysy przewlekłej niewydolności nerek pacjentowi można przepisać „klonidynę” lub „moksonidynę” do ciągłego stosowania. Zaleca się zatrzymanie przełomów nadciśnieniowych u pacjentów z CRF za pomocą wstrzykiwania „klonidyny” lub „urapidylu” z diuretykiem pętlowym „furosemid”.
Nadciśnienie i jaskra
Pacjenci z cukrzycą i przewlekłą niewydolnością nerek często mają uszkodzenia narządu wzroku związane zarówno z mikroangiopatią siatkówkową, jak i zmianami hipertonicznymi. Wzrost IOP do 28 z lub bez leczenia hipotensyjnego wskazuje na tendencję do rozwoju jaskry. Choroba ta nie wiąże się z nadciśnieniem tętniczym i uszkodzeniem siatkówki, jest to uszkodzenie nerwu wzrokowego w wyniku wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Wartość 28 mmHg jest uważana za graniczną i charakteryzuje jedynie skłonność do rozwoju jaskry. Wartości powyżej 30-33 mmHg są wyraźną oznaką jaskry, która wraz z cukrzycą, przewlekłą niewydolnością nerek i nadciśnieniem może przyspieszać utratę wzroku u pacjenta. Należy go leczyć wraz z głównymi patologiami układu sercowo-naczyniowego i moczowego.
