Co to jest karta ambulatoryjna? Odpowiedź na to pytanie dowiesz się z tego artykułu. Ponadto Twoja uwaga zostanie przedstawiona z informacjami o tym, dlaczego taki dokument jest tworzony, jakie elementy zawiera itp.
Informacje ogólne
Karta ambulatoryjna jest dokumentem medycznym. W nim lekarze prowadzący prowadzą ewidencję zaleconej terapii oraz historię medyczną pacjenta. Należy zauważyć, że taka karta jest jednym z głównych dokumentów pacjenta, który jest leczony i badany w trybie ambulatoryjnym i ambulatoryjnym. Forma karty medycznej jest taka sama dla wszystkich placówek medycznych. Taki dokument jest tworzony dla każdego pacjenta podczas jego pierwszej wizyty w szpitalu.
Dokumentacja medyczna i jej rola w praktyce
Karta ambulatoryjna jest przede wszystkim podstawą wszelkich działań prawnych (jeśli takie istnieją). Ponadto prawidłowe wypełnienie historii choroby pacjenta ma dla lekarza ogromne znaczenie edukacyjne, gdyż wzmacnia jego poczucie odpowiedzialności. Należy również zauważyć, że ten dokument jest bardzoczęsto stosowany w sprawach ubezpieczeniowych (w przypadku utraty zdrowia ubezpieczonego).
Niewłaściwe karty
Jeżeli dokumentacja medyczna pacjenta ambulatoryjnego została nieprawidłowo wypełniona lub została utracona przez rejestr, pacjenci mogą wnosić uzasadnione roszczenia do instytucji. Nawiasem mówiąc, w niektórych klinikach istnieje taka praktyka, jak umyślna utrata dokumentacji medycznej. Zwykle dzieje się tak przy słabych wynikach klinicznych, błędach w przepisywaniu leków i procedurach itp.
Jednym ze sposobów poprawy bezpieczeństwa kart ambulatoryjnych jest wprowadzenie ich wersji elektronicznych. Ale ta metoda ma dwie strony: dzięki takim dokumentom dość łatwo jest prześledzić kolejność ich zmian, jednak wydana karta elektroniczna nie ma mocy prawnej.
Zawartość karty
Dokumentacja ambulatoryjna zawiera formularze informacji operacyjnych i długoterminowych. Rozważ ich treść bardziej szczegółowo.
- Formularze informacji operacyjnych składają się z sformalizowanych wkładek do rejestracji pierwszej wizyty pacjenta u lekarza, a także dla pacjentów z grypą, zapaleniem migdałków i ostrą chorobą układu oddechowego. Ponadto zawierają wkładki do rewizyty, która jest kamieniem milowym dla komitetu doradczego. Formularze takie wypełnia się, gdy pacjent kontaktuje się z lekarzem w domu lub podczas wizyty ambulatoryjnej, i przykleja się do grzbietu karty.
- Formularze informacji długoterminowych zawierają sygnałoceny, informacje o badaniach profilaktycznych, wykazy ewidencji już określonych diagnoz oraz karty przepisywania jakichkolwiek środków odurzających. Te wkładki są zwykle przymocowane do okładki karty.
Podstawowe zasady przechowywania kart
Karta ambulatoryjna jest wymagana dla:
- opisy stanu pacjenta, wyniki terapii, leczenie i środki diagnostyczne oraz inne informacje;
- przestrzeganie chronologii wydarzeń, które wpływają na podejmowanie decyzji organizacyjnych i klinicznych;
- odbicia fizycznych, społecznych, fizjologicznych i innych czynników wpływających na pacjenta podczas całego procesu patologicznego;
- zrozumienie i przestrzeganie przez lekarza prowadzącego wszystkich prawnych niuansów jego działań, a także znaczenia dokumentacji medycznej;
- rekomendacje dla pacjenta po zakończeniu badania i zakończeniu leczenia.
Wymagania dotyczące karty
Karta ambulatoryjna musi być wypełniona przez lekarza ściśle według regulaminu. Musi:
- wypełnić stronę tytułową tylko zgodnie z rozporządzeniem nr 255 Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 22.11.2004;
- odzwierciedlać wszystkie skargi pacjenta, historię medyczną, diagnozę kliniczną, wyniki obiektywnego badania, środki medyczne i diagnostyczne, wielokrotne konsultacje i informacje dotyczące obserwacji pacjenta na etapie przedszpitalnym;
- rejestrować i identyfikować czynniki ryzyka, które mogą pogorszyć ciężkość i przebieg choroby, a także wpływ na jej wynik;
- poprawkagodzina i data każdego wpisu;
- podać rozsądne i obiektywne informacje, które zapewnią ochronę personelu medycznego przed możliwymi
- negocjuj wszelkie uzupełnienia i zmiany, wskazując datę ich wprowadzenia oraz podpis lekarza;
- w odpowiednim czasie skierować pacjenta na badanie społeczne lub posiedzenie komisji lekarskiej;
- uzasadnij przepisaną terapię dla pacjentów będących beneficjentami;
- dla pacjentów z kategorii uprzywilejowanej należy zapewnić wystawienie recept w trzech egzemplarzach, z których jeden musi być wklejony do karty.
skargi lub pozwy;
Każdy wpis jest podpisany tylko przez lekarza prowadzącego z transkrypcją jego pełnego imienia i nazwiska. Nagrania, które nie mają nic wspólnego z opieką nad pacjentem, są niedozwolone. Wszystkie znaki w dokumentacji medycznej muszą być przemyślane, logiczne i spójne. Szczególną uwagę zwraca się na te zapisy, które były prowadzone w skomplikowanych przypadkach diagnostycznych, a także na udzielanie pomocy w nagłych wypadkach.
