Pisanie historii medycznej to jeden z etapów kształcenia studentów uczelni medycznych. W ten sposób uczą się opisywać konkretną nozologię ze wszystkimi objawami, anamnezę. Dowiedzą się, jak postawić diagnozę, jakie metody leczenia są stosowane w konkretnym przypadku.
Wiele etapów pisania historii medycznej ma charakter czysto akademicki i nie jest stosowany w praktyce medycznej. Ale tego samego nie można powiedzieć o sekcji o nazwie „Status lokalny”. Ten etap jest bardzo ważny dla postawienia prawidłowej diagnozy. Zostanie to omówione w tym artykule.
Wykres spraw
Zanim przejdziemy do cech opisu stanu lokalnego w różnych patologiach, przeanalizujmy ogólny schemat pisania historii pacjenta. Składa się z następujących głównych części:
- Część paszportowa - wskazano pełne imię i nazwisko pacjenta, płeć, datę urodzenia, miejsce zamieszkania i pracy.
- Skargi - szczegółowo opisuje na co skarży się pacjent, nasilenie objawów.
- Amneza choroby - zawiera opis rozwoju objawów w dynamice od zachorowania do hospitalizacji.
- Anamneza życia -dowiedz się, jakie choroby, urazy i operacje doznał pacjent, jak dorastał i rozwijał się. Poznaj historię rodziny i alergii.
- Dane obiektywnego badania - stan wszystkich narządów i układów pacjenta jest stopniowo wskazywany. Układy, na które nie ma wpływu proces patologiczny, opisano krócej.
- Status lokalny - sekcja szczegółowo opisująca lokalizację procesu patologicznego.
- Wstępna diagnoza.
- Plan ankiety i wyniki.
- Diagnoza różnicowa - Podejrzaną diagnozę porównuje się z dwiema lub trzema innymi chorobami, które mają podobne objawy.
- Diagnoza kliniczna - wskaż chorobę podstawową, choroby współistniejące i powikłania, jeśli występują.
- Leczenie - wskaż leki, formę uwalniania, sposób podawania i częstotliwość podawania na dzień.
- Dziennik obserwacji - stan pacjenta odnotowywany jest każdego dnia jego pobytu w szpitalu.
- Epicrisis - krótkie powtórzenie historii medycznej.
- Data, podpis.
Opis stanu lokalnego
Sekcja historii przypadku, która opisuje lokalizację procesu patologicznego, powinna być jedną z najbardziej szczegółowych. Oddzielne specyficzne cechy statusu lokalnego w historii przypadków różnych stanów zostaną opisane w odpowiednich sekcjach.
Jaki jest ogólny wzór pisania tej sekcji? W przypadku każdej patologii powinien zawierać następujące elementy:
- pozycja pacjenta;
- stanskóra: kolor, wilgoć, elastyczność, temperatura lokalna, obecność wysypki lub uszkodzenia;
- pozycja kończyny lub tułowia w przypadku urazu lub patologii chirurgicznej;
- palpacja miejsca rozwoju procesu patologicznego;
- perkusja (stukanie) tego działu;
- osłuchiwanie (słuchanie) w przypadku uszkodzenia płuc, serca lub przewodu pokarmowego.
Technika kontroli
Opisując stan lokalny, lekarz bada przede wszystkim miejsce patologii. Aby inspekcja była jak najbardziej pouczająca, musisz przestrzegać kilku zasad.
W zależności od ciężkości stanu pacjenta jest on badany w pozycji leżącej, siedzącej lub stojącej. Jednocześnie zwraca się uwagę nie tylko na miejsce patologii, ale także na porównanie z symetrycznymi nienaruszonymi obszarami. Ponieważ to, co patologiczne dla jednej osoby, jest absolutną normą dla innej.
Badanie pacjenta zostało przeprowadzone w całości tylko z jego pełną ekspozycją.
Opisując pozycję pacjenta, wskaż jego konkretny typ:
- aktywne - wskazuje, że uszkodzenie nie jest poważne i nie wpływa na zachowanie pacjenta;
- pasywny - określony w trudnych warunkach;
- przymus - pacjent przyjmuje określoną pozycję, aby złagodzić jego stan.
Jeżeli pozycja jest opisana jako wymuszona, należy dokładnie wskazać położenie pacjenta. Ponieważ może to prowadzić do konkretnej diagnozy.
Inspekcja jest również ważnaokładki skóry. Istnieją objawy specyficzne dla choroby. Dlatego też należy zwrócić uwagę na opis stanu skóry.
W przypadku pojawienia się zaczerwienienia lub krwotoków, podana jest ich liczba, rozmiar, kształt, kolor i lokalizacja. W przypadku wykrycia wysypki określ ich rodzaj: wybroczyny, wybroczyny, grudki, pęcherzyki itp.
Jeśli wykryty zostanie obrzęk, opisz jego konsystencję, szybkość rozprzestrzeniania się, zasięg, kolor i temperaturę skóry nad nimi.
Technika palpacji, perkusji, osłuchiwania
Podczas dotykania miejsca procesu patologicznego, zwróć uwagę na następujące cechy:
- zmiana temperatury skóry;
- obecność uszczelek lub odwrotnie zmiękczenie;
- ból przy palpacji, gdzie ból promieniuje;
- obecność napięcia mięśni;
- obecność fok głęboko w ciele.
Jeśli lekarz poczuł pieczęć, powinien to szczegółowo opisać. Konieczne jest wskazanie lokalizacji, wielkości, bolesności, ilości, konsystencji, jednorodności, charakteru jej powierzchni (nierównej lub gładkiej).
Perkusja odbywa się obiema rękami. Palec jednej ręki kładzie się na dotkniętym obszarze, a środkowym palcem drugiej wykonuje się delikatne stukanie. Dźwięk na perkusji może być skrócony, przytłumiony, przytłumiony lub dzwoniący.
Osłuchiwanie może określić rodzaj oddychania, dźwięki serca, obecność hałasu w płucach, sercu i jelitach, trzeszczenie w tkance kostnej przy złamaniach.
Opis złamania
Opis stanu lokalnego, kiedyzłamanie musi zawierać następujące elementy:
- charakterystyka deformacji uszkodzonej kończyny;
- obecność lub brak uszkodzeń skóry;
- obecność patologicznej ruchomości kończyn i trzeszczenie;
- obecność asymetrii kończyn;
- charakterystyka głośności ruchów aktywnych i pasywnych;
- możliwość poruszania się w pobliżu stawów.
Na przykład w przypadku złamania prawego obojczyka stan lokalny może wyglądać tak: „Prawa obręcz barkowa jest obniżona, obserwuje się deformację zewnętrznej jednej trzeciej obojczyka. Występuje również niewielki krwotok podskórny Ruchy patologiczne określa się w badaniu palpacyjnym, podczas osłuchiwania słychać odgłosy trzeszczenia fragmentów kości „Pacjent nie może z powodu bólu uprowadzić ramienia. Jest obrót prawej ręki do wewnątrz. Praktycznie nie ma ruchu w obszarze staw barkowy”.
Opis oparzenia
Podczas pisania lokalnego statusu na oparzeniu należy zwrócić uwagę na następujące cechy:
- lokalizacja i rozległość zmiany;
- czy złuszczony jest naskórek (zewnętrzna warstwa skóry);
- czy jest strup, jaki ma charakter (mokry czy suchy);
- kolor skóry;
- krawędzie rany;
- są określone bąbelki, jaka jest ich zawartość;
- prawdopodobny wiek oparzenia.
Jako przykład podajemy opis oparzenia termicznego kończyny dolnej: „Na skórze w okolicy prawego stawu skokowego, które zajmuje 2/3 stopy, widoczne jest oparzenie.powierzchnia jest pod suchym parchem. Rana ma nierówne brzegi, pokryte granulkami. Z rany wycieka surowiczo-ropny płyn."
Opis rany
Podczas pisania lokalnego statusu w przypadku uszkodzenia skóry opisane są następujące cechy:
- lokalizacja uszkodzeń;
- kształt i rozmiar rany;
- czy krwawi;
- stan brzegów ran;
- cechy skóry wokół urazu: ich kolor, obrzęk, bolesność.
Tak więc opis lokalnego stanu rany ciętej może wyglądać tak: „Na tylnej powierzchni górnej jednej trzeciej prawego barku znajduje się rana. Ma nieregularny kształt, przypominający wrzeciono. Jej długość wynosi 6 cm, szerokość - 0,9 cm. Od Na prawym końcu rany znajdują się jeszcze dwa nacięcia ułożone równolegle. Ich wymiary to odpowiednio 1 i 1,2 cm. Głębokość rany wynosi 0,5 cm”.
Opis ropnia
Istnieją dwa rodzaje procesów ropnych tkanek miękkich: ropień i ropowica. To ostatnie jest rozległym, rozlanym zapaleniem ropnym. Nie ma określonych granic i ma tendencję do dalszego rozprzestrzeniania się. Z kolei ropień to zlokalizowane zapalenie. Jest odgrodzony od otaczających tkanek za pomocą kapsułki.
Opisując lokalny stan ropnia, wskazuje się charakterystykę badania (kolor skóry, obecność obrzęku) i dane palpacyjne (ból, rozmiękanie tkanek, ciepłota skóry). Pamiętaj również o podaniu rozmiaru i lokalizacjiropień.
Przykład opisu ropnia: „W przypadku ropienia tkanek miękkich pośladków, po wstrzyknięciu obserwuje się zaczerwienienie i obrzęk skóry w miejscu wstrzyknięcia. Bolesny naciek z rozmiękczeniem w okolicy środek określa się przez badanie dotykowe. Temperatura skóry nad nim jest podwyższona. Skóra jest obrzęknięta."
Opis obrzęku naczynioruchowego
Obrzęk Quinckego to ostra reakcja alergiczna, która pojawia się, gdy organizm jest nadwrażliwy na pewne substancje. Ten stan pojawia się nagle i może być śmiertelny, jeśli nie zostanie szybko leczony.
Lokalny stan obrzęku Quinckego charakteryzuje się obrzękiem skóry, podskórnej tkanki tłuszczowej i błon śluzowych. Najczęściej występuje w następujących obszarach ciała:
- usta;
- czoło;
- policzki;
- powieki;
- moszna;
- szczotki;
- tył stóp.
Jeśli występuje obrzęk krtani, pacjent martwi się chrypką, kaszlem. Występuje naruszenie połykania i trudności w oddychaniu. Przy obrzęku przewodu pokarmowego pacjent skarży się na nudności, wymioty, kolki w jelitach.
Zwykle opisy przypadków uczniów opisują obrzęk krtani. Występuje najczęściej i wymaga pilnego działania.
Wniosek
Każdy student uczelni medycznej lub instytutu medycznego powinien być w stanie poprawnie wpisać status lokalny. Jeśli opisując obiektywny stan narządów, na które proces nie ma wpływu, można czegoś pominąć, to w tym przypadku wszystko powinno być opisane jak najbardziej szczegółowo. Od tego, jak dobrzelekarz scharakteryzuje miejsce rozwoju procesu patologicznego, zależy dalsza diagnoza i leczenie. Jest to również ważne dla monitorowania choroby w czasie.
