Encefalopatia bilirubinowa (zwana także kernicterus) to stan charakteryzujący się śmiercią komórek mózgowych z powodu toksycznego wpływu na nie wysokiego stężenia bilirubiny (frakcja pośrednia). Ten stan występuje najczęściej u noworodków i wymaga natychmiastowego leczenia, w przeciwnym razie może prowadzić do niepełnosprawności, a nawet śmierci pacjenta.
Etiologia choroby
Możliwe przyczyny encefalopatii bilirubinowej u noworodków są następujące:
- choroba hemolityczna (niezgodność Rh lub grupy matki i dziecka);
- cukrzyca matek;
- posocznica noworodka;
- traumatyzacja dziecka podczas porodu z powstaniem rozległych krwiaków;
- toksoplazmoza (infekcja wewnątrzmaciczna);
- żółtaczka u wcześniaków.
Pod wpływem któregokolwiek z wymienionych procesówBilirubina pośrednia (czyli nie przetwarzana przez hepatocyty) jest uwalniana do krwi w dużych ilościach, powodując neurotoksyczny wpływ na tkankę mózgową.
Cechy patologiczne
Powierzchnia mózgu ma bladożółty odcień. Wycinek preparatu uwidacznia charakterystyczne żółte zabarwienie struktur mózgowych (móżdżek, hipokamp, wzgórze, tułów i inne). Jednak obszary niepomalowane również ulegają zmianom patologicznym.
W dotkniętych obszarach, z powodu obumierania neuronów, tworzy się glejoza i następuje atrofia tkanki nerwowej. Jednocześnie obraz patomorfologiczny jest podobny do zmian hipoksyjnych, co oznacza, że z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że niezwiązana bilirubina, uszkadzając błony komórkowe, prowadzi do upośledzenia wykorzystania tlenu w tkankach mózgu. A uszkodzenie spowodowane niedotlenieniem prowadzi do jeszcze większego wzrostu wrażliwości neuronów na toksyczne działanie bilirubiny.
Oznacza to, że żółtaczka jądrowa (encefalopatia bilirubinowa) to nie tylko zmiana koloru struktur mózgowych pod wpływem bilirubiny. To także cały szereg patologicznych specyficznych procesów zachodzących na poziomie komórkowym.
Encefalopatia bilirubinowa u dorosłych
Przyczyny uszkodzenia struktur mózgowych przez bilirubinę u dorosłych leżą w ciężkich niewyrównanych patologiach wątroby (marskość, zapalenie wątroby).
Choroba u dorosłych rozwija się stopniowo i towarzyszy jej nasilenie objawów neurologicznych. Jednocześnie na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia psychicznei aktywność ruchowa, objawiająca się bezsennością, zmianami poznawczymi, zmniejszoną aktywnością i tak dalej.
Objawy kliniczne
Najczęściej pierwsze oznaki patologii pojawiają się u noworodków urodzonych o czasie w 2-5 dniu, au wcześniaków w siódmym dniu. Jednak obecność hiperbilirubinemii może prowadzić do rozwoju choroby przez cały okres noworodkowy (do 28 dni).
Wczesne objawy takiej encefalopatii są niespecyficzne i mogą pokrywać się z objawami hipoglikemii, posocznicy, krwotoku śródczaszkowego, niedotlenienia i innych ostrych stanów patologicznych noworodka.
Z reguły pierwszymi oznakami rozpoczynającego się uszkodzenia mózgu są osłabienie odruchu ssania, senność i zanik odruchu Moro. W miarę postępu choroby (postępu) zanikają odruchy ścięgniste, zaburzenia oddychania, pojawia się opistotonus, duże ciemiączko jest napięte, mięśnie twarzy i kończyn drgają konwulsyjnie, dziecko przeszywa przeraźliwy krzyk.
Następnie pojawiają się konwulsje, którym towarzyszy ostre wyprostowanie ramion i skręcenie dłoni zaciśniętych w pięści do wewnątrz.
Dalsza aktywność procesu często prowadzi do śmierci, w przeciwnym razie stan dziecka ulega poprawie, a rozwój jest normalny. Jednak z roku na rok ponownie pojawia się sztywność mięśni, opistotonus i hiperkineza. W drugim roku życia drgawki i opistotonus znikają, jednak mimowolne, nieregularne ruchy w połączeniu z niedociśnieniem lub sztywnością mięśni utrzymują się i stabilizują.
W wieku trzech lat encefalopatia bilirubinowa u dzieci nabiera trwałego i wyraźnego charakteru, co objawia się ubytkiem słuchu na dźwięki o wysokiej częstotliwości, choreoatetozą, drgawkami, dyzartrią, zezem, upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami pozapiramidowymi. Czasami pojawia się ataksja, niedociśnienie i zaburzenia piramidowe.
W przypadku łagodnej encefalopatii bilirubinowej konsekwencje mogą objawiać się utratą słuchu, umiarkowanymi lub łagodnymi zaburzeniami koordynacji ruchowej, zespołem nadpobudliwości połączonej z upośledzeniem uwagi (minimalna dysfunkcja mózgu). Objawy te mogą być łączone lub występować oddzielnie. Jednak encefalopatia może nie zostać zdiagnozowana przed wejściem do szkoły.
Etapowanie procesu
Patologia ma cztery etapy rozwoju:
- Objawy encefalopatii bilirubinowej są niespecyficzne: jest osłabienie, wymioty, monotonny, pozbawiony emocji płacz. Zmniejsza się napięcie mięśni i apetyt.
- Pojawiają się objawy encefalopatii, kończyny dziecka są zgięte, nie można ich rozprostować, broda jest przyłożona do klatki piersiowej, dziecko nienaturalnie płacze. W niektórych przypadkach możliwa jest hipertermia i epizody bezdechu.
- Stan pacjenta (zwykle 10-12 dni życia dziecka) wyraźnie się poprawia, ale zjawisko to nie wiąże się z wyzdrowieniem, wręcz przeciwnie, proces postępuje. Sztywność mięśni ustępuje, nie ma skurczów.
- Rozwija się po 2 miesiącach życia dziecka. Objawy nasilają się. Istnieją objawy podobne do porażenia mózgowego. Dziecko jest znacznie w tylerozwój psychoemocjonalny i fizyczny.
Środki diagnostyczne
Hiperbilirubinemię można uznać za fizjologiczną tylko w przypadku wykluczenia absolutnie wszystkich patologicznych czynników jej występowania. Biorąc pod uwagę fakt, że hiperbilirubinemia najczęściej ma przyczyny hemolityczne lub fizjologiczne, badanie pacjenta powinno obejmować następujące badania:
badanie krwi (ogólne) z obowiązkowym obliczeniem liczby retikulocytów i mikroskopią rozmazu krwi;
- Test Coombsa (pośredni i bezpośredni);
- określenie grupy i przynależności Rh krwi matki i dziecka;
- określanie ilości bilirubiny pośredniej i bezpośredniej;
Wzrost zawartości bilirubiny we krwi pępowinowej, występowanie objawów żółtaczki w 1. dobie życia, jeśli poziom frakcji nieskoniugowanej jest większy niż 34 µmol/l, wskazują na obecność żółtaczki patologicznej.
W niektórych przypadkach w przypadku encefalopatii bilirubinowej może zostać przepisany rezonans magnetyczny, ultrasonografia i tomografia komputerowa.
Terapia Warunkowa
Jernicterus u dzieci (bez względu na stadium) jest leczony przez neurologa dziecięcego. Z reguły takie dzieci trafiają do szpitala.
Leczenie dolegliwości u osoby dorosłej odbywa się również w szpitalu pod stałym nadzorem lekarza.
Leczenie choroby polega na wyeliminowaniu przyczyn hiperbilirubinemii i przywróceniu prawidłowego stężenia bilirubiny we krwi. Jest stosowany jako leczeniefototerapia.
Pod wpływem promieniowania toksyczna bilirubina pośrednia przekształca się w specjalny izomer, który jest łatwo wydalany przez nerki i wątrobę i nie wiąże się z albuminami krwi. W przypadkach, gdy stężenie bilirubiny nie zmniejsza się pod wpływem fototerapii, zaleca się transfuzję osocza.
Jeżeli poprzednie metody okazały się nieskuteczne lub objawy gwałtownie nasilają się, pacjentowi przepisuje się bezpośrednie transfuzje krwi.
Używane narkotyki
Jeśli z jakiegoś powodu bezpośrednia transfuzja nie jest możliwa, przepisuje się leki, które wpływają na syntezę i przemianę bilirubiny ("protoporfiryny").
Ponieważ kernicterus jest wynikiem toksycznego działania bilirubiny na neurony, w jej leczeniu zawsze stosuje się neuroprotektory.
Leczenie przeciwdrgawkowe jest stosowane, gdy jest to wskazane.
W przypadku choroby hemolitycznej z bezpośrednim dodatnim wynikiem testu Coombsa skuteczne są dożylne wlewy immunoglobulin.
Częstotliwość występowania, konsekwencje i prognozy
Według danych z autopsji, kernicterus występuje u noworodków w każdym wieku ciążowym przy braku odpowiedniej terapii choroby hemolitycznej i przy stężeniach bilirubiny powyżej 25-30 mg.
Częstość występowania tej choroby u wcześniaków z hiperbilirubinemią waha się od 2 do 16%. Nie można określić dokładniejszych danych ze względu na dużą różnorodność objawów choroby.
Obecność wyraźnego zespołu objawów neurologicznych jest niekorzystnym objawem rokowniczym. Tak więc śmiertelność w tym przypadku sięga 75%, a 80% pacjentów, którzy przeżyli, ma obustronną choreoatetozę, której towarzyszą mimowolne skurcze mięśni. Ponadto dość powszechne są powikłania, takie jak głuchota, upośledzenie umysłowe i tetraplegia spastyczna.
Dzieci z historią hiperbilirubinemii powinny być badane pod kątem głuchoty.
Mimo lepszej diagnozy nadal występuje kernicterus. Informacje o jego występowaniu na tle hiperbilirubinemii są bez żadnych przyczyn. Dlatego eksperci zalecają obowiązkowe monitorowanie stężenia bilirubiny w 1-2 dniu życia u wszystkich noworodków w celu zidentyfikowania pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem rozwoju ciężkiej hiperbilirubinemii, aw rezultacie encefalopatii.
Środki zapobiegawcze
Ważne jest zbadanie stężenia bilirubiny w przypadku żółtaczki w pierwszym dniu życia oraz w przypadku hiperbilirubinemii – aby wykluczyć rozwój choroby hemolitycznej.
Obowiązkowe jest monitorowanie stanu dziecka w ciągu 3 dni po wypisaniu ze szpitala, szczególnie w przypadku wcześniaków (do 38 tygodnia), które zostały wypisane z oddziału położniczego przed 2 dniami życia.
Częstotliwość obserwacji zależy od wieku, w którym dziecko zostało wypisane, oraz od obecności czynników ryzyka. Niektóre dzieci obserwuje się w ciągu dnia. Ryzyko można przewidzieć, oceniając poziomgodzinowy wzrost stężenia bilirubiny.
