Wstrząs kardiogenny (CS) to najpoważniejsze powikłanie zawału mięśnia sercowego lub ostrego uszkodzenia mięśnia sercowego. Obejmuje ostre zahamowanie funkcji pompowania mięśnia sercowego, któremu towarzyszy spadek ciśnienia krwi i rozwój nadciśnienia płucnego. Jest to skrajny końcowy etap rozwoju niewydolności lewej komory, ostre zaburzenie czynności serca, które często nieuchronnie kończy się śmiercią pacjenta.
Rodzaje chorób
W patogenezie wstrząsu kardiogennego na pierwszym miejscu znajduje się zahamowanie funkcji skurczowej serca, co prowadzi do zubożenia ukrwienia. A rozwój takiej komplikacji następuje na kilka sposobów. Na przykład z efektem odruchowym, ze znacznym osłabieniem mięśnia sercowego, z rozwojem hemodynamicznie istotnych zaburzeń rytmu serca lub z połączonym uszkodzeniem mięśnia sercowego. Według wskazanych naruszeń kurczliwościrozróżnić takie warianty wstrząsu kardiogennego:
- wstrząs odruchowy związany z silnym bodźcem, często ostrym bólem;
- Prawdziwe CABG spowodowane bezpośrednim uszkodzeniem mięśnia sercowego w zawale mięśnia sercowego lub ostrym zapaleniu mięśnia sercowego, tamponadzie serca, pęknięciu mięśnia brodawkowatego lub zniszczeniu zastawki lewej komory;
- arytmiczny wariant CABG, który rozwija się z migotaniem komór lub tachykardią, rytmem idiokomorowym, blokiem poprzecznym lub ciężkim spowolnieniem;
- Reaktywne CABG związane z wieloczynnikową chorobą serca, taką jak zawał mięśnia sercowego i hemodynamicznie istotna arytmia.
Tradycyjna klasyfikacja wstrząsu kardiogennego została opracowana i przedstawiona w 1971 roku przez sowieckiego kardiologa i akademika E. I. Chazova. A podkreślenie klinicznego wariantu wstrząsu jest bardzo ważne, ponieważ dostarcza informacji o rokowaniu dla pacjenta. Na przykład szok odruchowy ma wskaźnik śmiertelności na poziomie 10% i jest stosunkowo łatwy do skorygowania.
W prawdziwym szoku śmiertelność wynosi około 20-35% w ciągu pierwszych 4 godzin od zachorowania i 40-60% podczas dalszego leczenia zawału mięśnia sercowego. W wariancie arytmicznym i areaktywnym prawdopodobieństwo zgonu pacjenta wynosi 80-100%, jeśli nie jest możliwe zatrzymanie arytmii lub wyeliminowanie przynajmniej jednej przyczyny wstrząsu kardiogennego.
Zdjęcie kliniczne
Wstrząs kardiogenny to ostry stan spowodowany urazowym, niedokrwiennym, arytmicznym lub połączonym uszkodzeniem mięśnia sercowego. Rozwija się dzięki uderzeniuczynniki, które bezpośrednio lub pośrednio hamują kurczliwość mięśnia sercowego. Skutkiem tego wpływu jest gwałtowny spadek objętości krwi, która wypychana jest przez lewą komorę na obwód, co prowadzi do spadku ciśnienia krwi, upośledzenia mikrokrążenia, wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej i obrzęku płuc.
Niedociśnienie
Wstrząs pochodzenia kardiogennego zaczyna się od uszkodzenia mięśnia sercowego. W tej publikacji prawdziwy wariant wstrząsu jest traktowany jako przykład do wykazania objawów i objawów klinicznych. Rozpoczyna się zawałem przezściennym obejmującym ponad 50% mięśnia lewej komory (LV). Ta część serca nie uczestniczy w skurczu, przez co skurcz komorowy staje się mniej skuteczny. Na przykład normalnie LV wypycha ponad 70% objętości krwi z jamy, ale przy rozległej martwicy ta objętość spada poniżej 15%.
W wyniku spadku objętości skurczowej, obrzeża otrzymują mniej składników odżywczych i tlenu i nie ma odpływu krwi z małego kręgu płucnego. Następnie w dużym kręgu ciśnienie gwałtownie spada z powodu znacznie zmniejszonej skurczowej frakcji wyrzutowej, aw kręgu płucnym znacznie wzrasta. Na tle rozwijającego się obrzęku płuc spada wydolność oddechowa, krew jest jeszcze mniej nasycona tlenem, a stan pacjenta stale się pogarsza.
Objawy
Objawowy obraz prawdziwego wstrząsu kardiogennego spowodowanego zawałem mięśnia sercowego rozwija się szybko i jest łańcuchem zdarzeń, z których każdektóre jeden po drugim pogarszają stan pacjenta. Początkowo, w najostrzejszym okresie zawału, pacjent przez 20 minut lub dłużej martwi się silnym pieczeniem lub uciskiem za mostkiem, po czym szybko narasta uczucie braku powietrza, pojawia się podniecenie psychiczne, lęk przed śmiercią, rozwija się panika. Niemal natychmiast skóra staje się wilgotna, na czole pojawia się pot, twarz blednie, różowy kolor ust zastępuje blady, a następnie niebieskawy (sinica).
Duszność i akrocyjanoza
Części ciała oddalone od serca, stopy, nogi i dłonie szybko stają się zimne, nabierają bladego lub siniczego koloru, rozwija się ciężka duszność z częstością oddechów przekraczającą 35-40 na minutę, serce tempo wzrasta, ale puls na tętnicach obwodowych znacznie słabnie. Ze względu na wzrost niedotlenienia stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, nie może on sam siedzieć, upada na bok lub plecy, zanika pobudzenie neuropsychiczne, rozwija się letarg i apatia. Nie może mówić, zamyka oczy, oddycha ciężko i szybko, trzyma serce.
Nadciśnienie płucne
Podczas oddychania z powodu szybko rozwijającego się obrzęku płuc na tle zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i nadciśnienia płucnego pojawiają się wilgotne rzęski. Następnie rozwija się suchy kaszel, uczucie uduszenia, po czym wykaszluje biała piana. Objaw ten jest sygnałem wysokiego ciśnienia w tętnicy płucnej, przez co osocze krwi przedostaje się do jam pęcherzykowych, a wymiana gazowa w płucach ulega dalszemu zmniejszeniu. Z tego powodu zawartość tlenu we krwi jeszcze bardziej spada i pojawiają się objawy wstrząsu kardiogennegopogorszony, pacjent przestaje odpowiadać na wezwania do niego.
Krwioplucie
Później, wraz ze wzrostem obrzęku, erytrocyty dostają się do pęcherzyków płucnych z powodu dalszego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej. Następnie mokry kaszel z białawą pianą zastępuje kaszel z różową plwociną (zaplamioną krwią). Oddech pacjenta bulgocze, wydaje się, że w jego płucach znajduje się duża ilość płynu. A jeśli z jakiegoś powodu nie zapewniono wykwalifikowanej opieki medycznej w przypadku wstrząsu kardiogennego, pacjent szybko traci przytomność. Jednocześnie oddech jest przygnębiony, a duszność zastępuje bradypnea, częstotliwość wdechów i wydechów spada do 10-15 na minutę i poniżej.
Wstrząs końcowy
Oddychanie stopniowo staje się płytkie, a następnie całkowicie zatrzymuje się po wystąpieniu asystolii lub migotania komór. Pacjent umiera (śmierć kliniczna). Czas od momentu rozwoju zawału do śmierci jest bardzo krótki, choć uzależniony jest od rozwoju śmiertelnych arytmii. Bez arytmii CABG może przebiegać w ciągu 40-60 minut, chociaż czas ten jest w dużym stopniu zależny od początkowej objętości uszkodzenia mięśnia sercowego. Wraz z szybkim rozwojem asystolii, migotania komór, blokady poprzecznej, rytmu idiokomorowego lub dysocjacji elektromechanicznej, a także częstoskurczu komorowego, śmierć może nastąpić nagle.
Działania innych
Bardzo ważne jest, aby przy pierwszych oznakach zawału zwrócić się o pomoc lekarską i hospitalizować pacjenta wOddział intensywnej terapii. Możliwe, że w zawale mięśnia sercowego lub wstrząsie kardiogennym objawy nie będą prawidłowo interpretowane przez członków rodziny chorego. Jednak koszt pomyłki jest tutaj minimalny, ponieważ pomoc w tych warunkach jest udzielana według podobnego algorytmu.
Ważne jest, aby pamiętać, że pojawienie się bólu w sercu o charakterze uciskającym i piekącym z dusznością, ostrą niewydolnością oddechową i utratą przytomności, niezależnie od tego, czy inni rozumieją przyczynę pochodzenia tych objawów, to powody do szukania pomocy medycznej w nagłych wypadkach. Nie da się pomóc pacjentowi bez narkotycznych środków przeciwbólowych, leków kardiotonicznych, tlenoterapii z odpieniaczami, azotanami i diuretykami osmotycznymi. Bez leczenia z pewnością umrze w każdym wariancie przebiegu CABG, natomiast terapia według standardowego algorytmu w warunkach SMP i OIOM-u daje pacjentowi duże szanse na przeżycie.
Diagnostyka przedszpitalna
W stanie takim jak wstrząs kardiogenny diagnoza opiera się na wykryciu zawału mięśnia sercowego lub czynnika, który może wywołać spadek funkcji skurczowej serca: arytmia istotna hemodynamicznie, zatrucie truciznami kardiotropowymi, uraz i tamponada serce, zator tętnicy płucnej, zapalenie mięśnia sercowego, pęknięcie mięśni brodawkowatych lewej komory, zniszczenie płatka zastawki mitralnej lub zastawki aortalnej w zapaleniu wsierdzia. Podstawowa diagnoza opiera się na ocenie stanu pacjenta, określeniu dynamiki choroby i pogorszenia stanu zdrowia, danych elektrokardiograficznych, pomiarze ciśnienia krwi, pulsoksymetrii.
Te badania są istotne na etapie przedszpitalnym i stanowią minimalny zestaw środków, które wyjaśnią przyczynę wstrząsu i będą działać etiotropowo. W szczególności EKG w 100% przypadków wykaże hemodynamicznie istotną arytmię, aw 98-100% obecność przezściennego zawału mięśnia sercowego. Chociaż w takim stanie, jak wstrząs kardiogenny, opieka doraźna jest świadczona już na etapie diagnozy syndromicznej (wstrząs o nieokreślonej etiologii). Następnie ustalana jest infuzja kardiotoniczna, terapia tlenowa, łagodzenie bólu narkotycznego, leczenie przeciwzakrzepowe, odciążenie hemodynamiczne krążenia płucnego.
Opieka przedszpitalna
Bez leków, inhalatora tlenowego i narkotycznych środków przeciwbólowych trudno jest zrobić cokolwiek, aby pomóc pacjentowi. Jednocześnie bardzo trudno jest dać jednoznaczne i bezwarunkowe zalecenia osobom bez wykształcenia medycznego i doświadczenia w powstrzymywaniu krytycznych stanów zdrowia. Dlatego jedynym zaleceniem jest szybkie zwrócenie się o pomoc medyczną w rozwoju zawału mięśnia sercowego, wszelkich ostrych zaburzeń oddechowych lub świadomości.
Głównym czynnikiem determinującym rokowanie we wstrząsie kardiogennym jest opieka w nagłych wypadkach. Algorytm SMP zakłada ustanowienie odpowiedniej przedszpitalnej intensywnej opieki. W tym celu przepisywane są następujące leki i zabiegi:
- dożylna terapia kardiotoniczna („Dopamina” lub „Dobutamina”);
- terapia tlenowa 100% tlen 8-12 litrów na minutę zalkohol etylowy jako środek przeciwpieniący;
- uśmierzanie bólu narkotycznego "Morfiną" lub neurolepanalgezją "Droperidol" z "Fentanylem";
- leczenie przeciwzakrzepowe z użyciem „heparyny”, „enoksaparyny” lub „Fragminy” dożylnie;
- rozładowanie hemodynamiczne przy ciśnieniu krwi powyżej 100\60 mmHg (krótko działający wlew azotanów, diuretyk osmotyczny „Furosemid 40 mg” dożylnie);
- złagodzenie arytmii („atropina” lub stymulacja przezskórna w przypadku bradyarytmii, „novocainamid” lub „amiodaron” w przypadku tachyarytmii, defibrylacji);
- resuscytacja w przypadku śmierci klinicznej pacjenta;
- Przyjęcie w nagłych wypadkach na OIOM.
Wskazane etapy wstrząsu arytmicznego lub areaktywnego są rzadko możliwe ze względu na szybką śmierć pacjenta. Natomiast w przypadku prawdziwych lub reaktywnych KSh umożliwiają zrekompensowanie zaburzeń zdrowia i przystąpienie do ewakuacji. Na oddziale intensywnej terapii w szpitalu w przypadku zawału serca ze stabilną hemodynamiką możliwe jest wykonanie rekanalizacji tętnicy wieńcowej i przywrócenie kurczliwości określonego obszaru dotkniętego chorobą mięśnia sercowego.
Należy zrozumieć, że wstrząs kardiogenny jest najpoważniejszym powikłaniem zawału serca, w leczeniu którego istnieje wiele niemożliwych do pokonania trudności na etapie przedszpitalnym i szpitalnym. Istotą terapii lekowej jest wpływanie na procesy zachodzące w ciele pacjenta. W przypadku silnego wstrząsu nie ma już rezerw czynnościowych, aby odpowiednio zareagować na przyjmowanie leku i ustabilizować hemodynamikę. W tej sytuacji ścisłe wdrożenie algorytmu opieki w nagłych wypadkachmoże nie być skuteczne w łagodzeniu wstrząsu i ratowaniu pacjenta.
