W terminologii medycznej pojęcie „wstrząsu” odnosi się do krytycznego poziomu mikrokrążenia w ludzkim ciele, przy którym pojemność naczyń jako całość nie odpowiada ilości krążącej krwi.
Wśród przyczyn tego stanu może być ostra utrata krwi - jej natychmiastowe nagłe wyjście poza granice łożyska naczynia. Taki wstrząs, który pojawia się z powodu patologicznej ostrej utraty krwi przekraczającej 1-1,5% masy ciała, nazywany jest krwotocznym lub hipowolemicznym.
Niewydolność wielonarządowa i zmniejszony dopływ krwi do narządów, które towarzyszą temu schorzeniu, objawiają się klinicznie tachykardią, niskim ciśnieniem krwi i bladością błon śluzowych i naskórka.
Powody
Przyczyny wstrząsu krwotocznego w przypadku ostrej utraty krwi dzielą się na trzy główne grupy krwawień:
- potraumatyczne;
- spontaniczny;
- pooperacyjny.
Często nazwany stan występuje w położnictwie, stanowiąc jedną z głównych przyczyn śmierci kobiety. Z reguły prowadzą do tego:
- przedwczesne łożysko lub przedwczesne oderwanie;
- krwawienie po porodzie;
- atonia macicy i niedociśnienie;
- uszkodzenia położnicze dróg rodnych i macicy;
- ciąża pozamaciczna;
- śmierć płodu w macicy;
- naczyniowy zator płynu owodniowego.
Dodatkowe czynniki
Ponadto wstrząs krwotoczny może być spowodowany chorobami onkologicznymi i procesami sepsy, które wywołują rozległą martwicę tkanek i erozję ściany naczynia.
Niemałe znaczenie w wyglądzie opisywanej patologii ma tempo utraty krwi. Jeśli krwawienie jest powolne, aktywują się mechanizmy kompensacyjne, a zatem zaburzenia hemodynamiczne pojawiają się stopniowo i nie prowadzą do znaczących konsekwencji. A przy szybkiej utracie krwi (nawet jeśli jej objętość jest mniejsza) prowadzi to do poważnych defektów hemodynamicznych, które kończą się wstrząsem krwotocznym.
Objawy
Dla diagnozowania wstrząsu krwotocznego na podstawie oceny głównych objawów klinicznych:
- o stanie umysłu pacjenta;
- kolor widocznej skóry i błon śluzowych;
- szybkość oddechu;
- wartość i stan impulsu;
- poziomy ciśnienia żylnego i skurczowego;
- ilość diurezy, czyli ilość wydalanego moczu.
Pomimo znaczenia ocenywskaźników, poleganie wyłącznie na subiektywnych odczuciach pacjenta jest niezwykle krótkowzroczne i niebezpieczne. Klinicznie istotne objawy pojawiają się głównie już w nieskompensowanym, drugim etapie wstrząsu krwotocznego w położnictwie, a najistotniejszym z nich jest systematyczny spadek ciśnienia krwi, co wskazuje na wyczerpanie mechanizmów kompensacyjnych pacjentki.
Określanie stopnia utraty krwi
Aby skutecznie i właściwie przeprowadzić terapię wstrząsu krwotocznego, bardzo ważne jest terminowe i dokładne ustalenie stopnia utraty krwi. Wśród istniejących obecnie klasyfikacji w praktyce najczęściej stosuje się następujące:
- Łagodny stopień (utrata krwi od 10 do 20% objętości krwi), który nie przekracza jednego litra.
- Średni stopień (utrata krwi od 20 do 30%) - do półtora litra.
- Poważna (około czterdziestoprocentowa utrata krwi), sięgająca dwóch litrów.
- Masywna lub bardzo poważna utrata krwi - utrata ponad 40% objętości krwi, czyli ponad dwa litry.
W niektórych przypadkach, przy intensywnej utracie krwi, rozwijają się nieodwracalne defekty homeostazy, które nie są korygowane nawet przez natychmiastowe uzupełnienie objętości krwi.
Odmiany utraty krwi
Jak klasyfikuje się krwawienie we wstrząsie krwotocznym? Lekarze uważają, że następujące rodzaje utraty krwi mogą być śmiertelne:
- Strata w ciągu dnia100% jej sumy.
- Strata ponad 3 godziny 50%.
- Natychmiastowa strata 25%.
- Wymuszona utrata krwi do 150 ml na minutę.
Ocenianie
W celu ustalenia ciężkości wstrząsu krwotocznego i utraty krwi stosuje się kompleksową ocenę parametrów hemodynamicznych, paraklinicznych i klinicznych. Duże znaczenie ma obliczenie wskaźnika wstrząsu Algovera, który jest definiowany jako iloraz będący wynikiem dzielenia częstości akcji serca przez ciśnienie skurczowe.
Wskaźnik szoku jest zwykle mniejszy niż jeden. W zależności od nasilenia wstrząsu i poziomu utraty krwi może to być wskaźnik z zakresu:
- 1-1, 1 - odpowiada łagodnemu stopniowi;
- 1, 5 – średni stopień;
- 2 - ciężki;
- 2, 5 - wyjątkowo dotkliwe.
Oprócz wskaźnika Algovera, możesz obliczyć objętość utraconej krwi, mierząc centralne ciśnienie żylne i tętnicze, monitorując diurezę godzinową i minutową, zawartość hemoglobiny we krwi, a także ustalając proporcję do wartości hematokrytu, czyli specyficzna masa czerwonych krwinek w całkowitej objętości krwi.
Łagodna utrata krwi jest wskazywana przez następujące objawy:
- Tętno poniżej 100 uderzeń na minutę.
- Suszenie, bladość i niska temperatura skóry.
- Wartość hematokrytu mieści się w zakresie 38-32%.
- Centralne ciśnienie żylne - od trzech do sześciu milimetrówsłup wody, wydalanie moczu ponad trzydzieści mililitrów.
Średnia utrata krwi jest jeszcze bardziej wyraźna:
- Zwiększone tętno do 120 uderzeń na minutę.
- Niepokój i pobudzenie, pojawienie się chorego pacjenta w zimnym pocie.
- Spadek CVP do trzech do czterech centymetrów słupa wody.
- Spadek hematokrytu w granicach 22-30%.
- Oddawanie moczu poniżej trzydziestu mililitrów.
Poważną utratę krwi charakteryzuje się następująco:
- Tachykardia powyżej 120 uderzeń na minutę.
- Niższe ciśnienie krwi poniżej 70 mm Hg, ciśnienie żylne poniżej 3 mm H2O.
- Objawiająca się bladość skóry, której towarzyszy lepki pot, brak moczu (bezmocz).
- Hematokryt poniżej 22%, a hemoglobina poniżej 70 gramów na litr.
Rozważmy etapy wstrząsu krwotocznego w położnictwie.
Stopnie ważności
Stopień manifestacji obrazu klinicznego tego stanu zależy od ilości utraconej krwi i rozkłada się w zależności od tego w następujący sposób:
- pierwszy (łatwy);
- druga (środkowa);
- trzeci (ciężki);
- czwarty (bardzo trudny).
U pacjenta ze wstrząsem krwotocznym pierwszego stopnia utrata krwi nie przekracza 15% całkowitej objętości. Na tym etapie pacjenci nawiązują kontakt, ich świadomość zostaje zachowana. Bladość błon śluzowych i skórytowarzyszy częstsze tętno (osiąga 100 uderzeń), niskie niedociśnienie tętnicze i skąpomocz, czyli zmniejszenie ilości produkowanego moczu.
Oznakami wstrząsu drugiego stopnia są, oprócz wymienionych, wysoka potliwość, niepokój, akrocyjanoza, czyli sinica palców i ust. Następuje wzrost tętna do 120 uderzeń, oddech ma częstotliwość do 20 na minutę, spada ciśnienie krwi, wzrasta skąpomocz. Niedobór CC wzrasta do 30%.
W trzecim stopniu wstrząsu krwotocznego utrata krwi sięga czterdziestu procent. Pacjenci są zdezorientowani, marmurkowatość i bladość skóry są silnie zaznaczone, częstość tętna wynosi ponad 130. U pacjentów w tym stanie obserwuje się skąpomocz i duszność (do trzydziestu oddechów na minutę), ciśnienie skurczowe w tętnicy jest mniejsze niż 60 milimetrów słupa rtęci.
Czwarty etap wstrząsu krwotocznego charakteryzuje się brakiem CK powyżej 40%, a także zahamowaniem ważnych dla życia funkcji: brak świadomości, tętna i ciśnienia żylnego. Ponadto pacjenci mają płytki oddech, bezmocz i arefleksję.
Mechanizmy wpływające na siłę wstrząsu
Procesy patologiczne w rozwoju wstrząsu krwotocznego u ludzi opierają się na nagłym spadku objętości krwi krążącej w naczyniach. Zmniejszenie ilości krwi wyrzucanej przez serce odruchowo powoduje skurcz naczyń w różnych narządach, w tym ważnych dla życia, takich jak mózg, płuca i serce.
Rozrzedzenie krwi (hemodylucja),co następuje w wyniku przejścia płynu do naczynia z tkanek, zmienia reologiczne właściwości krwi (agregacja erytrocytów) i powoduje stały skurcz tętniczek, powodując nieodwracalne zaburzenia mikrokrążenia w narządach i tkankach.
Katastrofalne zmiany w procesach mikrokrążenia, które zachodzą po kryzysie makrokrążenia, są nieodwracalne i zagrażają życiu pacjenta.
Opieka doraźna w przypadku wstrząsu krwotocznego
Głównym celem procedur ratunkowych jest znalezienie źródła utraty krwi i jej wyeliminowanie, co często wymaga interwencji chirurgicznej. Aby na chwilę zatrzymać krwawienie, użyj bandaża, opaski uciskowej lub hemostazy endoskopowej. Kolejnym krokiem, który niweluje wstrząs i ratuje życie pacjenta, to natychmiastowe uzupełnienie ilości krążącej krwi.
Pomoc w przypadku wstrząsu krwotocznego powinna być natychmiastowa.
Szybkość infuzji
Szybkość dożylnej infuzji roztworów powinna być co najmniej o 20% większa niż szybkość utraty krwi. Aby to określić, stosuje się takie wskaźniki, jak tętno, CVP i ciśnienie krwi. Pilne środki obejmują również cewnikowanie dużych naczyń, co zapewnia niezawodny dostęp do krwiobiegu i wymaganą szybkość efektów.
W fazie końcowej stosuje się wlewy do tętnicy. Ważnymi czynnościami ratunkowymi są również: wentylacja mechaniczna, wdychanie tlenu z użyciem maski, opieka nad pacjentem (ogrzewanie),prawidłowe znieczulenie.
Leczenie wstrząsu krwotocznego
Po zatrzymaniu krwawienia i cewnikowaniu żył intensywne leczenie ma następujące cele:
- Likwidacja hipowolemii, a także uzupełnienie ilości CK.
- Zapewnienie prawidłowego rzutu serca i mikrokrążenia.
- Detoksykacja.
- Przywrócenie poprzednich wskaźników pojemności krwi transportującej tlen i osmolarności.
- Zapobieganie agregacji czerwonych krwinek (DIC).
- Przywrócenie równowagi i utrzymanie diurezy.
Aby do nich dotrzeć, korzyści w leczeniu infuzyjnym są podane:
- Roztwory HES (do półtora litra dziennie) i normalizacja onkotycznego ciśnienia krwi;
- roztwory dożylne krystaloidów do dwóch litrów, aż ciśnienie krwi powróci do normy;
- roztwory koloidalne (dekstrany i żelatyny) w stosunku 1:1 do całkowitej objętości infuzji;
- maska erytrocytowa i inne substytuty krwi z obserwacją CVP do stopnia hematokrytu w granicach 32-30%;
- wykorzystanie krwi dawcy;
- maksymalne dawki glikokortykosteroidów.
trental.
Zalecenia dotyczące wstrząsu krwotocznego powinnybyć ściśle przestrzegane.
Komplikacje
W zdekompensowanej postaci wstrząsu może wystąpić zespół reperfuzji, DIC, asystolia, śpiączka, niedokrwienie mięśnia sercowego, migotanie komór. Po kilku latach mogą rozwinąć się choroby endokrynologiczne i przewlekłe patologie narządów wewnętrznych, prowadzące do niepełnosprawności.
