Błona epiretinalna (w skrócie ERM) to powszechna choroba oczu, która objawia się tworzeniem cienkiej, półprzezroczystej błony na siatkówce w okolicy plamki żółtej, co prowadzi do upośledzenia przejrzystości i zniekształcenia centralnego widzenia bez wpływu na bok wizja. Odsetek występowania tej patologii w wielu zaburzeniach okulistycznych wynosi 7%. ERM nie prowadzi do całkowitej ślepoty.
Co to jest ERM
Błona epiretinalna to cienka warstwa włóknistego materiału komórkowego, który wygląda jak film celofanowy. Taka struktura składa się z tkanki włóknistej i powstaje w strefie żółtej plamki, która znajduje się w tylnej części oka. Ta część siatkówki odpowiada za widzenie centralne.
W medycynie błona epiretinalna ma 2 synonimy:
- celofan plamka (nazwana tak ze względu na wizualne podobieństwo do opakowania)film);
- membrana epimakularna (EMM).
Koncepcje te można w równym stopniu uznać zarówno za chorobę, jak i za strukturę histologiczną, która służy jako jej przyczyna.
Ogólna charakterystyka choroby
Błona nabłonkowa jest głównie chorobą związaną z wiekiem. Najczęściej diagnozowana jest u pacjentów w wieku od 65 do 70 lat, a tylko w 3,7% przypadków jest wykrywana u osób poniżej 60. roku życia.
ERM najczęściej powstaje tylko w jednym oku, ale istnieje również patologia obustronna. Tempo rozwoju choroby jest bardzo powolne.
Struktura i tworzenie ERM
Błona nabłonkowa oka składa się z włóknistej tkanki bliznowatej i jest utworzona na powierzchni szklistkowo-plamkowej z komórek siatkówki i (lub) znajdującego się pod nią nabłonka barwnikowego.
Struktura ERM składa się z 2 głównych elementów:
- komórki;
- macierz zewnątrzkomórkowa.
Ten ostatni zawiera włókna kolagenowe typu I, II, III, IV i VI zdolne do kurczenia, a także fibronektynę i lamininę. Stosunek składników zależy od etapu rozwoju błony. Tak więc macierz zewnątrzkomórkowa późnego ERM składa się głównie z kolagenu pierwszego i drugiego typu, szósty występuje również w dużych ilościach. Przyjmuje się, że ta ostatnia służy do przyczepienia błony epiretinalnej do siatkówki.
Włókna kolagenowe tworzą niejednorodną sieć cienkich włókienek zewnątrzkomórkowych zorientowanych w dowolnym kierunku. Ich średnica waha się od 6 do 15 nm. To włókienka kolagenowezapewniają zdolność ERM do kurczenia się, co z kolei prowadzi do marszczenia powierzchni siatkówki w plamce.
Przyczyny choroby
Według pochodzenia ERM jest idiopatyczny (nieznanego pochodzenia) lub wtórny. W tym ostatnim przypadku tworzenie się włóknistego filmu ma charakter współistniejącej patologii i może towarzyszyć takim chorobom oczu jak:
- zapalenie błony naczyniowej;
- tępe i penetrujące urazy oczu;
- łzy siatkówki;
- choroba naczyń siatkówki;
- edukacja onkologiczna;
- retinopatia cukrzycowa;
- odwarstwienie siatkówki;
- Krwotok do ciała szklistego.
W większości przypadków błona nadsiatkówkowa jest idiopatyczna i nie ma związku z innymi chorobami oczu. Przyczyną powstania filmu na powierzchni plamki w tym przypadku są naturalne (najczęściej związane z wiekiem) zmiany w budowie ciała szklistego, które prowadzą do uwolnienia komórek z siatkówki i warstwy pigmentu do jego wnęka. Osadzając się na plamce, zaczynają wydzielać włókna kolagenowe, tworząc ERM.
Patogeneza
Obraz kliniczny ERM wynika z dwóch czynników:
- film pokrywa powierzchnię siatkówki, utrudniając dostęp światła i zniekształcając jego promienie, co zmniejsza ostrość i poprawność percepcji wzrokowej;
- skurczenie się włókienek kolagenowych powoduje marszczenie się samej siatkówki, powodując zniekształcenie widzenia centralnego.
Poziom objawów objawowych w ERM zależy odod stopnia rozwoju choroby. We wczesnych stadiach obecność błony włóknistej nie jest klinicznie widoczna, ponieważ jest cienka, a warstwa siatkówki nie uległa jeszcze deformacji.
Typowe objawy postępującego ERM to:
- zmniejszenie ostrości widzenia centralnego;
- metamorfopsja;
- wizualne podwojenie obiektów;
- niewyraźne widzenie;
- rozmycie obrazu;
- problem z czytaniem małego tekstu.
Metamorfopsja to zniekształcenie widocznych konturów obiektów. Przy takiej wadzie linie proste mogą wydawać się zakrzywione lub pofalowane. Efekt ten obserwuje się, gdy ERM silnie napina powierzchnię siatkówki w okolicy plamki. Jednocześnie widzenie peryferyjne pozostaje niezmienione.
W niektórych przypadkach postępująca błona epiretinalna może prowadzić do poważnych patologicznych zaburzeń siatkówki (obrzęk, odwarstwienie, pęknięcie), jak również do zmian zwłóknieniowych.
Większość ERM jest cienka, miękka i ma niewielki lub żaden wpływ na widzenie. Takie struktury są najczęściej wykrywane nie na podstawie skarg pacjentów, ale podczas losowego badania. Kliniczna symptomatologia ERM objawia się jedynie w przypadku stosunkowo rzadko występującego marszczenia powierzchni siatkówki na skutek skurczu włókien kolagenowych błony.
Etapy choroby
Błona nabłonkowa oka ma 3 etapy:
- pojawienie się strukturalnych zaburzeń siatkówki o średnicy nie większej niż 400 mikronów;
- wzrost średnicy zmian patologicznych (więcej400 mikronów);
- tworzenie pierścieni Weissa.
Pierwszy etap nie ma patologicznego wpływu na fotoreceptory i dlatego nie ma objawów objawowych.
Choroba charakteryzuje się dość powolnym rozwojem, w którym rozróżnia się 2 etapy:
- a-okres - odpowiada pojawieniu się małej żółtej plamki w centralnym dole, znajdującej się po wewnętrznej stronie dna;
- w okresie - odpowiada tworzeniu płaskiego okrągłego konturu na dole.
Najczęściej patologiczny proces występuje tylko w jednym oku. W przypadku patologii obustronnej choroba rozwija się asymetrycznie.
Diagnoza
Początkowe wykrycie ERM następuje zwykle podczas rutynowego badania dna oka, podczas którego okulista widzi tę formację w postaci błyszczącego, pomarszczonego filmu pokrywającego plamkę żółtą. We wczesnych stadiach choroby struktura ta może być niewidoczna.
Badanie dna oka może nie być skuteczne w przypadku zmętnienia przezroczystego ośrodka oka (twardówki, soczewki). W takim przypadku, jeśli podejrzewa się ERM, zleca się USG oka.
Aby ocenić stopień rozwoju błony epiretinalnej i spowodowanych nią zaburzeń strukturalnych, zalecane są głębsze badania, które obejmują:
- optyczna tomografia koherentna (OCT);
- Angiografia fluoresceinowa - pozwala ocenić stopień obrzęku plamki.
Sprzęt i grafikaDiagnoza ERM jest zwykle połączona z badaniem wzroku, które obejmuje konwencjonalną wisometrię (wykrywanie ostrości wzroku) i siatkę Amslera (określanie stopnia metamorfopsji).
Leczenie
Jedynym sposobem leczenia błony epiretinalnej oka jest interwencja chirurgiczna, która polega na usunięciu powstałego filmu włóknistego z powierzchni ciała szklistego. Naukowa nazwa tej procedury to witrektomia.
W celu usunięcia błony epiretinalnej należy najpierw uzyskać dostęp do powierzchni siatkówki. Dlatego w pierwszym etapie operacji wykonuje się nacięcia na twardówce oka i usuwa żel szklisty, zastępując go solą fizjologiczną. Następnie za pomocą specjalnych narzędzi oddziela się błonę epiretinalną od siatkówki. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. Otwory wykonane w twardówce są zszyte.
W niektórych przypadkach, w celu uniknięcia nawrotów, wraz z usunięciem ERM wykonuje się peeling błony siatkówki. Jednak skuteczność tej procedury w zmniejszaniu ryzyka nawrotu plamki celofanowej jest nadal dyskusyjna.
Zgodnie z profesjonalnymi opiniami na temat błony nabłonkowej oka, witrektomię powinien ustalić chirurg na podstawie wywiadu i dokładnego badania. Jednak życzenia pacjenta są również brane pod uwagę w tej sprawie. Tak więc, jeśli obecność ERM nie pociąga za sobą poważnych powikłań, a problemy ze wzrokiem nie są krytyczne dla pacjenta, to ten ostatni sam określapotrzeba leczenia.
Sukces operacji zależy od trzech głównych czynników:
- czas trwania ERM;
- etap choroby;
- pochodzenie błonowe (leczenie choroby idiopatycznej jest skuteczniejsze niż wtórnego ERM).
Leczenie błony nabłonkowej oka metodami medycznymi nie przynosi żadnego efektu, ponieważ leki nie mogą zmienić mechanicznych zaburzeń spowodowanych przez błonę włóknistą. Okulary i soczewki kontaktowe również są bezużyteczne w tym przypadku.
Wcześniej stosowane leki do leczenia błony epiretinalnej nie są obecnie stosowane ze względu na ich wysoką toksyczność dla oczu.
Powikłania po operacji
W większości przypadków witrektomia nie wiąże się z powikłaniami, a jednak operacja jest wskazana tylko w przypadku zauważalnych zaburzeń widzenia. W przeciwnym razie ERM jest po prostu kontrolowany poprzez obserwację pacjenta przez okulistę.
Możliwe powikłania po witrektomii obejmują:
- odwarstwienie siatkówki (1 na 100 przypadków);
- postęp zaćmy - zmętnienie soczewki w oku;
- zapalenie wnętrza gałki ocznej (1 na 1000 przypadków) - infekcja pooperacyjna, może prowadzić do ślepoty;
- zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe.
Zagrożenia chirurgiczne obejmują również krwawienie, niewyraźne widzenie, blizny, opadające powieki i powikłania związane ze znieczuleniem. W 10 procentach przypadków po witrektomii błona epiretinalna tworzy się ponownie.
