Wysiękowe zapalenie osierdzia to choroba charakteryzująca się zapaleniem błony wyścielającej wewnętrzną powierzchnię worka osierdziowego. Z natury przebiegu wysiękowe zapalenie osierdzia jest ostre lub przewlekłe.
Choroba może być surowicza, krwotoczna, ropna, włóknikowa i surowiczo-krwotoczna. W przypadku włóknistego wysiękowego zapalenia osierdzia włókna włóknika odkładają się na osierdziu, a część płynu gromadzi się w jamie osierdziowej. Zazwyczaj jama osierdzia zawiera około 20-40 ml wysięku.
W ostrym zapaleniu osierdzia reakcji komórkowej towarzyszy zwiększony wysięk płynnej frakcji krwi do jamy osierdzia. Często zdarza się, że proces zapalny może przenieść się do warstwy podnasierdziowej, co znacznie pogarsza jego funkcję.
Wstrząs kardiogenny
Często nagłe nagromadzenie płynu w jamie osierdziowej może spowodować tamponadę serca, która ma objawowe objawy wstrząsu kardiogennego:
- palpitacje;
- zaburzenia oddychania przez rodzaj duszności;
- zwiększone ciśnienie w układzie żylnym małego i dużego krążenia;
- spadek skurczowego ciśnienia krwi.
Możliwe komplikacje
Gdy płyn wysiękowy zostanie wchłonięty, może powstać tkanka bliznowata składająca się z fibryny, co z kolei może prowadzić do częściowej lub całkowitej infekcji jamy osierdziowej. Zwykle blizna powstaje w okolicy przedsionków, u zbiegu żyły głównej górnej i dolnej, w pobliżu bruzdy przedsionkowo-komorowej.
Z tą postacią ostre wysiękowe zapalenie osierdzia może prowadzić do strasznego powikłania, zwanego „sercem muszelkowym”, w wyniku zwapnienia osierdzia. Ważnym punktem w patologicznym procesie wysiękowego zapalenia osierdzia jest naruszenie rozkurczowego powrotu krwi do komór serca. Nagromadzony wysięk w jamie osierdzia lub obecność zaciskającego zapalenia osierdzia prowadzi do przerwania warstwy podnasierdziowej i podwsierdziowej w wierzchołku. W rzadkich przypadkach zwłóknienie osierdzia może pozostawić rozciągliwy obszar, przez co wybrzuszenie komory podczas rozkurczu umożliwia normalne dostarczanie krwi do serca.
Zjawisko to nazywa się fenestracją (efekt „otwartego okna”). Faza skurczowa zapewniana przez okrężną warstwę mięśni jest zwykle nienaruszona. Przy długotrwałym naruszeniu powrotu żylnego do serca w układzie tętnicy płucnej dochodzi do stagnacji krwi. Z zastojem żylnym w układzie dużego kręgu krążenia krwinastępuje wynaczynienie płynu do otaczających tkanek.
Wysiękowe zapalenie osierdzia: przyczyny (czynniki etiologiczne)
Jedną z najczęstszych przyczyn wysiękowego zapalenia osierdzia są wirusy zawierające RNA (A i B), ECHO, grypa A i B, różnego rodzaju infekcje bakteryjne (pneumokoki, gronkowce, paciorkowce, prątki gruźlicy i grzyby).
Omawiana choroba może skomplikować przebieg chorób ogólnoustrojowych (choroba SLE lub Liebmana-Sachsa, reumatyczne uszkodzenie stawów, reumatyzm, twardzina układowa) oraz schorzenia układu moczowo-płciowego (mocznicowe zapalenie osierdzia). Wysiękowe zapalenie osierdzia w KSD może być przejawem zespołu poosierdziowego, który rozwija się po perikardiotomii lub jako wczesne powikłanie po zawale mięśnia sercowego, zwanego zespołem Dresslera. Zwykle powikłanie to występuje w ściśle określonych ramach czasowych, a mianowicie od 15 dni do 2 miesięcy.
Czasami wysiękowe-adhezyjne zapalenie osierdzia może wystąpić z powodu przyjmowania niektórych leków: hydralizyny, fenytoiny, antykoagulantów, z powodu częstego stosowania prokainamidu, radioterapii. W przypadkach, gdy w wysiękowym zapaleniu osierdzia stwierdza się dużą ilość wysięku, przyczyny należy szukać w przerzutach guzów: rak piersi, rak płuc, mięsaki, chłoniaki. W takich przypadkach wysięk jest zwykle krwotoczny, rzadko surowiczy.
Istnieje specjalny rodzaj wysiękowego zapalenia osierdzia, zwany hemopericardium. Ten stan występujez ranami penetrującymi w okolicy klatki piersiowej w projekcji serca, także z pęknięciami mięśnia sercowego u pacjentów po zawale mięśnia sercowego lub z rozwarstwionymi tętniakami aorty, w wyniku których krew wypełnia jamę osierdziową. Jeśli choroba powstała z powodu niezrozumiałych czynników etiologicznych, jest klasyfikowana jako niespecyficzna lub idiopatyczna.
Ponadto czasami zdarza się również wysiękowe zapalenie osierdzia u dzieci. Przyczynami tego są: infekcje paciorkowcami i gronkowcami, gruźlica, zakażenie wirusem HIV, niekontrolowane leki, guzy nowotworowe, urazy w pobliżu serca, niewydolność nerek, operacje serca.
Wysiękowe zapalenie osierdzia: diagnoza i cechy kliniczne
Nagromadzony wysięk w jamie osierdziowej objawia się bólami o charakterze tępym i bolesnym z okolicy serca, patologicznym oddychaniem typu duszności, która zmniejsza się w pozycji siedzącej, kołatania serca. Nacisk wywierany przez płyn na tchawicę i oskrzela powoduje suchy kaszel.
Ogólny stan pacjentów zależy od tempa tworzenia się płynnego składnika w worku osierdziowym, z powolnym tempem - stan jest zadowalający, z szybkim tempem - umiarkowanym i ciężkim.
Podczas badania pacjenta można wykryć następujące objawy wysiękowego zapalenia osierdzia: bladość skóry, sinica błony śluzowej warg, obrzęk kończyn dolnych, akrosinica.
Podczas badania obszaru klatki piersiowej można znaleźć asymetrię, lewa strona możezwiększyć, jest to możliwe tylko przy nagromadzeniu wysięku w worku osierdziowym o objętości przekraczającej 1 litr. Podczas badania palpacyjnego objaw Jardina można wykryć, gdy impuls wierzchołkowy porusza się w górę i do wewnątrz pod wpływem ciśnienia wywieranego przez nagromadzony wewnątrz płyn.
Perkusja może wykryć rozszerzenie granic względnego otępienia serca we wszystkich kierunkach: od lewej do dołu (w dolnych odcinkach) do przedniej lub środkowej linii pachowej, w drugiej i trzeciej międzyżebrach przestrzenie do linii środkowoobojczykowej, w prawo w dolnych odcinkach, w prawo SCL (linia środkowoobojczykowa), tworząc kąt rozwarty, zamiast w normie prosty, do przejścia do granicy wątrobowej szarzyzna. Wszystko to może świadczyć o wysiękowym zapaleniu osierdzia.
Obraz osłuchowy: ostre osłabienie dźwięków serca w okolicy wierzchołka serca, w punkcie Botkina-Erba i wyrostku mieczykowatym. Głośne tony są słyszalne w okolicy podstawy serca, ponieważ serce jest przemieszczane przez płyn wysiękowy do góry i do tyłu. Tarcie tarcia osierdziowego z reguły nie objawia się w żaden sposób podczas osłuchiwania. Poziom ciśnienia krwi spada na tle zmniejszenia pojemności minutowej serca.
Jeżeli nagromadzenie wysięku następuje powoli w czasie, to mechaniczna praca serca nie jest zakłócona przez długi czas, ponieważ osierdzie rozciąga się powoli. W przypadku szybkiego nagromadzenia płynu w okolicy osierdziowej i wysięku dochodzi do tachykardii, kliniki niewydolności serca z objawami zastoju krwi w krążeniu (dużym i małym).
Wł. W oparciu o dane z analizy EKG dotyczące wysiękowego zapalenia osierdzia, typowe są następujące dane. Wraz z gromadzeniem się płynu wysiękowego dodatkowo oblicza się spadek napięcia zespołu QRS i elektryczną zmianę kompleksów komorowych. Radiologicznie następuje wzrost cienia okolicy serca i osłabienie pulsacji konturu. Wiązka naczyniowa nie jest skracana. Czasami w lewej jamie opłucnej można znaleźć wysięk.
echo EKG: w jamie osierdziowej obserwuje się nagromadzenie płynu wysiękowego za lewą komorą serca, w rejonie jego tylnej ściany. Przy dużych ilościach płynu wysiękowego znajduje się przed prawą komorą serca. Ilość płynu nagromadzonego w worku osierdziowym ocenia się na podstawie odstępu między echami odbitymi od nasierdzia i osierdzia.
Identyfikacja czynnika, który spowodował chorobę
Aby ustalić czynnik etiologiczny, który doprowadził do wysiękowej postaci zapalenia osierdzia, przeprowadza się badanie wirusologiczne, testy na obecność określonych przeciwciał (na HIV), wysiew materiału biologicznego (na przykład krwi) w celu aby wykluczyć zakaźny charakter wysiękowego zapalenia osierdzia, próbkę tuberkulinową skóry, testy serologiczne w kierunku zakażenia grzybiczego.
Również badania immunologiczne są prowadzone w przypadku ogólnoustrojowych chorób tkanki łącznej, określają obecność przeciwciał przeciwjądrowych, czynników reumatoidalnych, miana antystreptolizyny-O, zimnych aglutynin - przy zakażeniu mykoplazmą, przy mocznicy, patrzą na poziom kreatyniny w surowicy imocznik.
Diagnostyka różnicowa wysiękowego zapalenia osierdzia
Wysiękowe zapalenie osierdzia jest różnicowane z następującymi jednostkami nozologicznymi: ostry zawał mięśnia sercowego, ból wazogenny, wypadanie płatka zastawki mitralnej, suche zapalenie opłucnej.
W ostrym zawale mięśnia sercowego zespół bólowy jest spowodowany nagromadzeniem produktów przemiany materii w mięśniu sercowym (mięsień sercowy). Zespołowi bólowemu w zawale mięśnia sercowego towarzyszy szereg objawów klinicznych i laboratoryjnych, które objawiają się naruszeniem procesów hemodynamiki centralnej, zaburzeń rytmu serca, procesów przewodzenia w mięśniu sercowym, stagnacji w krążeniu płucnym, zmian parametrów EKG charakterystycznych dla mięśnia sercowego zawał. Analiza biochemiczna w zawale mięśnia sercowego wskazuje na aktywność izoenzymów sercowych.
W przypadku suchego zapalenia opłucnej duże znaczenie ma fakt występowania zespołu bólowego i jego cech związanych z oddychaniem, kaszlem, ułożeniem ciała, odgłosem tarcia opłucnej podczas badania osłuchowego, oprócz powyższych należy zauważyć że przy suchym zapaleniu opłucnej nie ma żadnych zmian na kliszy elektrokardiogramu. Różnica między tętniakiem aorty a wysiękowym zapaleniem osierdzia polega na tym, że jest on spowodowany chorobą genetyczną - zespołem Marfana lub zmianą miażdżycową błony wewnętrznej. W niektórych przypadkach może dojść do przewlekłego wysiękowego zapalenia osierdzia.
Objawowo tętniak aorty objawia się następująco: bólzespół w górnej części klatki piersiowej, bez napromieniania, dysfagia, chrypka, duszność, kaszel spowodowany uciskiem śródpiersia. Tętniak aorty diagnozuje się za pomocą RTG klatki piersiowej, echokardiografii i aortografii.
Przy rozwarstwiającym się tętniaku aorty, ból pojawia się nagle w klatce piersiowej, ma tendencję do promieniowania wzdłuż aorty. W tym przypadku pacjenci są w ciężkim stanie, często dochodzi do zaniku pulsacji na dużej tętnicy. Osłuchiwanie ujawnia niewydolność zastawki aortalnej. Środki diagnostyczne do wypreparowania tętniaka aorty to: USG przezprzełykowe i tomografia komputerowa narządów klatki piersiowej.
Na co zwracać uwagę
Bardzo ważne jest odróżnienie wysiękowego zapalenia osierdzia ICD 10 z rozlanym zapaleniem mięśnia sercowego, któremu towarzyszy poszerzenie jamy serca z objawami niewydolności krążenia. Objawowo zapalenie mięśnia sercowego objawia się następująco: może to być ból dławicy piersiowej, uczucie ciężkości w okolicy serca i zaburzenia rytmu serca.
Podczas osłuchiwania słychać przytłumione tony serca, pierwszy i czwarty tony serca mogą być rozwidlone, podczas opisywania elektrokardiogramu można wykryć następujące cechy: zdeformowany załamek P, zmiana napięcia załamka R, załamek T może być spłaszczone. Podczas echokardiografii zwraca się uwagę na rozszerzenie komór serca i zmniejszenie kurczliwości ścian.
Środki terapeutyczne w leczeniu wysiękowego zapalenia osierdzia
W przypadku podejrzenia ostrego wysiękowego zapalenia osierdzia pacjent musi być pilnie hospitalizowany w szpitalu. Jeśli występuje wyraźny zespół bólowy, należy przepisać aspirynę w postaci tabletek, dawkę jednego grama doustnie, co trzy lub cztery godziny. Tabletki indometacyny 25-50 mg można dodawać do aspiryny z wodą w odstępach co sześć godzin.
Jeśli istnieją wskazania, dodatkowo przepisać roztwór 50% analgin do wstrzykiwań domięśniowych 2 ml lub narkotyczny środek przeciwbólowy (morfina) o stężeniu 1%, dawka 1 lub półtora mililitra, co sześć godzin. W przypadku pobudzenia psychomotorycznego na tle powstałego stanu lub bezsenności, "Sibazon" ("Relanium") jest przepisywany doustnie, w dawce 5-10 mg trzy lub cztery razy dziennie.
W celu wyeliminowania procesów zapalnych w praktyce najczęściej stosuje się „Prednizolon” w dawce 20-80 mg/dobę. w kilku krokach. Terapię hormonami glukokortykoidowymi w dużych dawkach przeprowadza się w ciągu 7-10 dni, z tą cechą, że następnie dawkę należy stopniowo zmniejszać, dwa i pół miligrama dziennie.
Okres leczenia
![], objawy wysiękowego zapalenia osierdzia](https://i.medicinehelpful.com/images/045/image-132715-7-j.webp "], objawy wysiękowego zapalenia osierdzia")
Jak długo leczy się wysiękowe zapalenie osierdzia? Leczenie trwa około dwóch lub trzech tygodni, czasem trzeba je przedłużyć nawet do kilku miesięcy, ściśle wedługświadectwo. Specyfika leczenia zależy od czynnika etiologicznego, który spowodował wysiękowe zapalenie osierdzia.
W przypadku wykrycia etiologii wirusowej przepisywane są niesteroidowe leki przeciwzapalne, a hormony nie są przepisywane. Zapalenie osierdzia wywołane przez Streptococcus pneumonia jest leczone inaczej - przepisywane są leki przeciwbakteryjne, na przykład penicylina benzylowa w dawce 200 000 jednostek / kg / dzień. dożylnie ta dawka jest podzielona na sześć zastrzyków, czas trwania leczenia wynosi co najmniej dziesięć dni.
Dodatkowe testy
Między innymi w przypadku rozpoznania wysiękowego zapalenia osierdzia należy wykonać nakłucie osierdzia (zabieg o charakterze terapeutycznym i diagnostycznym, w którym do worka osierdziowego wbija się specjalną igłę w celu pobrania płynu do analizy). Następnie wysiew wysiewa się w celu wykrycia pewnego rodzaju czynnika sprawczego tej choroby, ważne jest określenie analizy jego wrażliwości na leki przeciwbakteryjne. Jeśli zostanie znaleziony Staphylococcus aureus, lek „Wankomycyna” jest zwykle przepisywany w dawce jednego grama dożylnie, co dwanaście godzin, kurs terapeutyczny trwa od 14 do 21 dni.
Czasami infekcja grzybicza może powodować wysiękowe zapalenie osierdzia. Leczenie w tym przypadku odbywa się za pomocą "amfoterycyny". Dawka początkowa wynosi 1 mg, podaje się ją pozajelitowo (przez żyłę) w roztworze glukozy o zawartości procentowej 5 procent i objętości pięćdziesięciu mililitrów, kapiąc przez 30 minut. Jeśli pacjent otrzyma lekdobrze toleruje, następnie schemat dawkowania zmienia się według następującego schematu: 0,2 mg / kg przez godzinę. Następnie dawkę zwiększa się stopniowo do półtora lub jednego mikrograma dziennie. trzy lub cztery godziny przed początkiem pozytywnego efektu.
Skutek uboczny „amfoterycyny”, na który warto zwrócić uwagę, jest nefrotoksyczny, w związku z tym konieczne jest monitorowanie funkcji nerek. Jeśli w wyniku przyjmowania leków powstało wysiękowe zapalenie osierdzia, wówczas taktyka leczenia będzie miała na celu zapewnienie zaprzestania dalszego stosowania tych leków i dodatkowo przepisanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w połączeniu z kortykosteroidami, które razem prowadzą do szybki powrót do zdrowia, zwłaszcza jeśli zostały przepisane od pierwszych dni zachorowania.
