Krwawienie z rozszerzonych żył przełyku to niebezpieczne powikłanie, które może rozwinąć się w wielu chorobach wątroby i górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ta patologia charakteryzuje się obfitym krwotokiem do światła narządów wewnętrznych. Ten stan rozwija się z reguły szybko i bardzo słabo reaguje na leczenie zachowawcze. Aby zapobiec rozwojowi tej patologii, niezwykle ważne jest, aby dowiedzieć się, co ją wywołuje, jakie objawy objawia i jak pomóc pacjentowi z krwawieniem z żylaków przełyku.
Opis choroby
Wśród powikłań zespołu nadciśnienia wrotnego najczęściej rozpoznaje się krwawienie z rozszerzonych żył przełyku. Według ICD-10 (kod (I85.0)) ta patologia należy do kategorii chorób układu krążenia.
Mówiąc o mechanizmie powstawania krwotoku, przede wszystkim należy wspomnieć o ostrym skokuciśnienie w żyle wrotnej lub zaburzenia krzepnięcia. Czasami krwawienie z poszerzonych żył przełyku (w ICD-10 choroba jest sklasyfikowana w podrozdziale „Choroby żył, naczyń chłonnych i węzłów chłonnych, gdzie indziej niesklasyfikowane”) uważa się za pierwszy objaw kliniczny nadciśnienia wrotnego. Krwotok często rozwija się w dzieciństwie u pacjentów już operowanych z powodu powiększonych naczyń krwionośnych w przełyku.
Powód rozwoju
Patologia może być wynikiem wielu schorzeń układu pokarmowego, począwszy od dolegliwości bezpośrednio dotykających przełyk i przewód pokarmowy, a skończywszy na problemach z wątrobą. Nawiasem mówiąc, zaburzenia w funkcjonowaniu gruczołu spowodowane jego wirusowym lub toksycznym uszkodzeniem są najczęstszą przyczyną krwawienia z poszerzonych żył przełyku. Marskość i inne przewlekłe patologie wątroby charakteryzują się zastojem wrotnym krwi i żylakami. Naturalnym skutkiem postępu tych chorób jest rozszerzenie powierzchownego splotu żylnego w dolnej części przełyku. Ponieważ naczynia krwionośne zlokalizowane są bardzo blisko błony śluzowej, bezpośrednio pod nią, mogą łatwo ulec uszkodzeniu i stać się źródłem intensywnego krwawienia. W niektórych przypadkach jedynym sposobem na zatrzymanie krwotoku jest operacja.
Wśród lokalnych czynników prowokujących rozwój tej komplikacji warto odnotować nawet pozornie nieznaczne epizodyuszkodzenie błony śluzowej przełyku. Należą do nich:
- refluksowe zapalenie przełyku;
- Przełyk Barretta;
- guzy złośliwe (szczególnie często rak płaskonabłonkowy lub gruczolakorak).
Oprócz tych przyczyn krwawienie może wystąpić w wyniku urazu powierzchni ścian przełyku ciałem obcym, a także oparzeń błony śluzowej lub narażenia na działanie substancji toksycznych. Uchyłek przełyku i przepuklina przeponowa uduszona czasami stają się prawdopodobnymi czynnikami rozwoju krwotoku.
Do osobnej kategorii przyczyn krwawienia z żylaków przełyku należą błędy medyczne. Uszkodzenie tego odcinka przewodu pokarmowego następuje podczas nieostrożnych procedur diagnostycznych i zabiegów chirurgicznych.
Główne objawy przewlekłego krwawienia
Ryzyko krwotoku jest stosunkowo niskie, dlatego ta patologia jest niezwykle rzadka. Ale jednocześnie krwawienia z rozszerzonych żył przełyku nie należy mylić z przewlekłym krwawieniem spowodowanym niewielkim uszkodzeniem błony śluzowej. Krwotok taki ma charakter nawracający, trwały i objawia się tzw. zespołem anemicznym, który charakteryzuje się:
- szybkie zmęczenie fizyczne i psychiczne;
- bladość skóry i błon śluzowych;
- ataki bólu głowy;
- zawroty głowy.
Te i inne objawy anemii powinny być podstawą do wykonania klinicznego badania krwi, zgodnie z wynikamiktóry każdy specjalista ujawni obniżony poziom czerwonych krwinek i hemoglobiny. Będą powodem dokładniejszej diagnozy. Rzadko krwawienie może powodować chrapanie w czasie ciąży.
Objawy ostrego krwotoku
Rodzaje krwawienia z rozszerzonych żył przełyku w ICD-10 nie są podzielone na przewlekłe i ostre. Co więcej, ta ostatnia jest intensywna, charakteryzuje się odrębnym zespołem objawów. Głównym objawem ostrego krwawienia z poszerzonych żył przełyku jest hematemesis. Masy wyrzucane z jamy ustnej mają kolor jasnoczerwony bez skrzepów krwi, co wskazuje na masywny krwotok spowodowany uszkodzeniem lub perforacją ścian narządu.
Dla porównania, w przewlekłym krwawieniu z żylaków przełyku o małej objętości, kolor i konsystencja wymiocin przypomina fusy z kawy dzięki przemianie hemoglobiny pod wpływem kwasu solnego. W tym przypadku wymiociny nabierają wiśniowego odcienia, obserwuje się w nich skrzepy.
Innym powszechnym objawem są zmiany w stolcu. Przy ciągłym dopływie krwi do jelit, kał zamienia się w melenę, więc kał przypomina czarną, półpłynną, smolistą masę. Takie krzesło obserwuje się nie natychmiast po krwotoku, ale jakiś czas po pęknięciu naczyń, co tłumaczy się odpowiednim okresem przepływu krwi przez przewód pokarmowy do odbytu. W większości przypadków w przypadku ostrego krwawieniaz żylaków przełyku (zgodnie z kodem ICD-10 I85.0) u pacjentów pojawia się ból w dolnej części klatki piersiowej lub górnej części nadbrzusza.
Badanie pacjentów z podejrzeniem krwawienia
Jeżeli pacjent miał w wywiadzie choroby, które mogą wywołać krwotok z żył przełyku (marskość wątroby, choroby przewodu pokarmowego, zapalenie wątroby, choroba refluksowa przełyku, wrzód), lekarz powinien szczegółowo zapytać o pochodzenie tego powikłanie u pacjenta lub jego bliskich, warunkuje wystąpienie objawów charakterystycznych dla patologii, niezależnie od tego, czy były one poprzedzone podnoszeniem ciężarów, stosowaniem leków.
Pouczającym i najłatwiejszym sposobem potwierdzenia przewlekłego krwawienia jest klasyczne badanie krwi, które pozwala określić obniżony poziom hemoglobiny we krwi i brakujące krwinki czerwone. Ponadto w przypadku trudności w postawieniu diagnozy zaleca się pacjentowi badanie odchodów na obecność krwi utajonej, zwłaszcza jeśli pacjent skarży się na określone zmiany w stolcu.
Endoskopia światła przełyku jest w stanie położyć kres i ustalić diagnozę z absolutną dokładnością. Ta procedura diagnostyczna umożliwia wizualne wykrycie faktu krwotoku w przełyku, określenie źródła przepływu krwi i zbudowanie dalszej taktyki leczenia. Wybór techniki terapeutycznej będzie w dużej mierze zależał od objętości i charakteru zmiany, obfitości utraty krwi, ponieważMówimy o stanie nagłym i zagrażającym życiu pacjenta. W przypadku krwawienia z rozszerzonych żył przełyku nie należy opóźniać leczenia.
Terapia zachowawcza
W nieskomplikowanych przypadkach leczenie nieradykalne jest bardzo skuteczne. Po ustaleniu diagnozy przeprowadza się transfuzję świeżo cytrynowanej krwi, kompatybilnej w grupie i przynależności Rh. Infuzję przeprowadza się przez żyłę podobojczykową. Objętość wstrzykniętej krwi zależy od ogólnego samopoczucia pacjenta, poziomu hemoglobiny i erytrocytów, a także wskaźników hematokrytu i ciśnienia krwi. Minimalna ilość krwi do transfuzji wynosi 200-250 ml, ale w przypadku silnego krwawienia z żylaków przełyku, które nie ustaje, pacjent może otrzymać ponad 1,5 litra krwi w ciągu pierwszego dnia. Ponadto koniecznie wstrzykuje się osocze, Vikasol, Pituitrin. Dodatkowo mogą przepisać leki zawierające kwas aminokapronowy, zainstalować gąbkę hemostatyczną.
Jedzenie doustne w okresie leczenia jest niedopuszczalne. Do czasu zatrzymania krwawienia pacjentowi przepisuje się specjalne leki do podawania pozajelitowego. Ponadto ważne jest uzupełnienie równowagi płynów, elektrolitów, soli i witamin w jego organizmie. Wlew leków odbywa się powoli, ponieważ z powodu gwałtownego przeciążenia łożyska naczyniowego może rozwinąć się ponowne krwawienie. Aby zapobiec zespołowi hipertermii, roztwory terapeutyczne są schładzane do temperatury 32-33 ° C, a na nadbrzuszu umieszczany jest okład z lodu.
Kontynuacja leczenia
Krwawienie z żylaków przełyku wymaga wyznaczenia leków przeciwbakteryjnych i innych leków, które pomogą uporać się z ogólnym zatruciem organizmu. W ciężkiej niedokrwistości, która grozi rozwojem hipoksji, pacjentowi zakłada się cewniki donosowe, które dostarczają nawilżony tlen.
W przypadku powikłanego, nieuleczalnego krwawienia do programu terapeutycznego włączone są preparaty sterydowe (deksametazon, prednizolon). Jeśli w nerkach rozwija się nadciśnienie wrotne, to w celu rozwinięcia niewydolności przepisuje się roztwór „kwasu glutaminowego” w stężeniu 1%.
Jeśli terapia została przeprowadzona w odpowiednim czasie, stan pacjenta zacznie się stopniowo poprawiać po 6-8 godzinach: obserwuje się stabilizację tętna, obserwuje się ciśnienie krwi, znika ból mostka i nadbrzusza. Mimo zatrzymania krwawienia z rozszerzonych żył przełyku nie można odmówić dalszego leczenia. System kroplujący jest usuwany tylko 24-36 godzin po ostatnim ataku hematemezy.
Pacjent nie przerywa transfuzji krwi i witamin do czasu ustabilizowania się poziomu hemoglobiny. Przebieg leków przeciwbakteryjnych kończy się w 7-10 dniu, jeszcze wcześniej przestają brać leki hormonalne. Gdy tylko stan ogólny pacjenta wróci do normy, przepisuje się mu powtórne badania krwi pod kątem parametrów biochemicznych, splenoportografię i tonometrię. Zgodnie z wynikami diagnozy w dynamice zdrowienia jest to akceptowanedecyzja o wyborze dalszej metody leczenia.
Dieta
W pierwszym tygodniu od momentu, gdy pacjentowi wolno spożywać pokarm doustnie, pacjent może być karmiony wyłącznie pokarmem płynnym. Na początku można pić zimny kefir lub mleko. Musisz być bardzo ostrożny przy wprowadzaniu nowych produktów do swojej diety. Dopiero czwartego dnia dozwolone są tłuczone ziemniaki w płynie, kasza manna, bulion z kurczaka.
Od ósmego dnia dieta została znacznie rozszerzona, teraz menu pacjenta może zawierać siekane gotowane lub gotowane na parze chude mięso, ryż lub kaszę gryczaną, duszone warzywa.
Chirurgia
Równocześnie z leczeniem zachowawczym, lekarz często podejmuje próbę mechanicznego zatamowania krwotoku, co osiąga się poprzez wprowadzenie do przełyku sondy obturacyjnej Blackmore. Gdy urządzenie znajduje się w przełyku, pacjentowi przepisuje się środki uspokajające i przeciwbólowe. Jeśli krwawienie nie ustało podczas sondowania, pojawia się pytanie o pilną operację chirurgiczną.
Wybór metody interwencji zależy od ogólnego samopoczucia pacjenta, a także od tego, czy dana osoba przeszła już operację nadciśnienia wrotnego. U pacjentów, którzy przeszli wcześniej splenektomię z wytworzeniem zespoleń narządowych, operacja sprowadza się do podwiązania żylaków lub części sercowej żołądka. Chirurgia ma na celu zmniejszenie ciśnienia w żyle wrotnej poprzez zmniejszenie przepływu krwi dorozszerzone naczynia przełyku.
Technika podwiązania żył przełyku
Ta metoda służy nie tylko do usuwania krwotoków, ale także do zapobiegania im w przyszłości. Pacjent przyjmuje pozycję po prawej stronie do torakotomii w lewej siódmej przestrzeni międzyżebrowej. Manipulacja odbywa się w znieczuleniu ogólnym. Podczas otwierania jamy opłucnej płuco unosi się ku górze, następnie otwiera się opłucną śródpiersiową i usuwa przełyk w jego dolnym odcinku o 6-8 cm i umieszcza pod nim gumowe uchwyty.
Kolejnym krokiem podczas operacji jest podłużne wycięcie przełyku na obszarze 5-6 cm. W świetle narządu i warstwie podśluzówkowej widoczne są duże sęki żył. Na nich umieszcza się szew skręcający w szachownicę, a ranę przełyku zamyka się warstwami dwurzędowymi szwami. Chirurg zaszyje również opłucną śródpiersiową, po czym za pomocą urządzenia rozszerza się płuco i zszywa ranę klatki piersiowej.
Ta operacja ma wiele wad, ponieważ w czasie zszywania węzłów żylaków istnieje duże ryzyko przebicia naczynia i rozwoju silnego krwawienia. Ponadto sam proces wycięcia przełyku często komplikuje infekcja śródpiersia, rozwój ropnego zapalenia opłucnej lub zapalenia śródpiersia.
Zapobieganie nawrotom
Aby zapobiec nawracającym epizodom krwotoku przełykowego i zmniejszyć przepływ krwi do zmienionych żył, przeprowadza się operację Tannera. Zapobieganie krwawieniom z żylaków przełykupolega na błyskaniu żył okolicy przedsercowej bez otwierania światła żołądka. Taka manipulacja ma pozytywny wpływ na wynik operacji, co jest szczególnie ważne zarówno w przypadku złożonych krwawień ciągłych, jak i przewlekłych.
