International Normalized Ratio (INR) to test z wyboru dla pacjentów przyjmujących antagonistów witaminy K. Służy do określenia ryzyka krwawienia lub stanu krzepnięcia. Obecnie na całym świecie używane są specjalne urządzenia do określania międzynarodowego współczynnika znormalizowanego.
Czas protrombinowy
Doustny antykoagulant warfaryna (zwany również Coumadin) jest antagonistą witaminy K, który jest szeroko stosowany w zapobieganiu zakrzepicy żylnej. Hamuje potranslacyjną karboksylację czynników krzepnięcia II, IX, VII i X, co zmniejsza ich zdolność do interakcji z błonami fosfolipidowymi. Stopień antykoagulacji osiągnięty przez warfarynę jest monitorowany za pomocą ogólnego testu krzepnięcia znanego jako czas protrombinowy (PTT). Przeprowadza się go na plazmie cytrynianowej. PTV jest inicjowanypoprzez dodanie czynnika tkankowego wraz z fosfolipidami i chlorkiem wapnia. Ta kombinacja nazywa się tromboplastyną.
Koncepcja i znaczenie
Międzynarodowy współczynnik znormalizowany został wprowadzony w celu ujednolicenia PTV. W swojej pierwotnej manifestacji czas protrombinowy był wysoce zmienny, ponieważ różne tromboplastyny były niestandaryzowane i otrzymywane z wielu różnych źródeł. INR nie ma jednostek miary (jest to stosunek) i jest określany z dokładnością do jednego miejsca po przecinku. Pierwszym krokiem w jego obliczeniach jest „normalizacja” PTT poprzez porównanie go ze średnią geometryczną czasu protrombinowego zdrowej dorosłej populacji. W drugim etapie wskaźnik ten zostaje podniesiony do stopnia wskazanego przez IHR, czyli Międzynarodowy Indeks Wrażliwości. Jest to funkcja odczynnika tromboplastyny. Do uzyskania wartości MIC zdrowych osób i pacjentów ustabilizowanych warfaryną stosuje się dwa zestawy danych.
Definicja międzynarodowego wskaźnika wrażliwości nie obejmuje pacjentów, u których czas protrombinowy jest wydłużony, na przykład z powodu ciężkiej choroby wątroby. Związek między pacjentami zdrowymi i chorymi na warfarynę nie daje żadnych prognoz dotyczących związku między działającym odczynnikiem tromboplastyny a standardem INR w chorobach wątroby. Jego podwyższona wartość w tym ostatnim przypadku nie chroni pacjentów przed zakrzepicą żył głębokich.
Formuła
Pacjenci przyjmujący doustnieantykoagulanty powinny kontrolować INR. Światowa Organizacja Zdrowia stosuje następującą międzynarodową formułę znormalizowanego współczynnika:
INR=PTT (czas prozakrzepowy) pacjenta ÷ kontrola PTT.
PTV jest mierzone w plazmie. Określa liczbę sekund potrzebnych do utworzenia skrzepu w obecności wystarczającej ilości tromboplastyny wapniowej i tkankowej, aktywując koagulację na szlaku zewnętrznym. Norma międzynarodowego współczynnika znormalizowanego waha się od 2 do 3. Może to zależeć od cech pacjenta, współistniejących chorób, odżywiania i innych leków. Obserwacje odbywają się co 3-4 tygodnie w ośrodkach leczenia zakrzepicy, przychodniach lub w domu.
Możliwe próbki
Rutynowy test krzepnięcia można wykonać w laboratorium medycznym. Wymaga to wysokich terminów, w tym pobierania, transportu i obróbki próbek krwi. Dlatego opracowano międzynarodowy test współczynnika znormalizowanego, znany również jako test „przyłóżkowy” lub „bliski patologii”. Można go wykonać u pacjentów z korzyścią krótszego czasu realizacji i lepszych wyników klinicznych. Aparatura do ekspresowego wyznaczania międzynarodowego współczynnika znormalizowanego stosowana jest w gabinetach lekarskich, opiece długoterminowej, aptekach oraz do samokontroli pacjenta. Potencjalne zalety tych urządzeń to wygoda, lepsza obsługa, częste pomiary i mniejsze ryzyko krwawienia. Jednak mają tendencję do przeceniania niskich wartości i niedocenianiawysokie wartości INR.
Zamówienie testowe
Zaleca się Standardowe Instytuty Kliniczne i Laboratoryjne (2017), aby próbki do międzynarodowej analizy znormalizowanego wskaźnika były pobierane z krwi żylnej. Powinien być dostarczony w probówce z jasnoniebieskim wieczkiem zawierającym antykoagulant. Zasadniczo jest to koncentrat cytrynianu sodu 3,2%. Tuba musi być wypełniona do 90% objętości. Następnie jest kilkakrotnie odwracany, aby odpowiednio wymieszać krew z antykoagulantem. Całkowity czas między pobraniem próbki a badaniem nie powinien przekraczać 24 godzin.
Metoda ekspresowa. Funkcje
Oprócz badań laboratoryjnych dozwolone jest stosowanie wyraźnej definicji międzynarodowego współczynnika znormalizowanego. W tym celu na pasek testowy lub wkład nakłada się krew włośniczkową z palca. Wartość jest uważana za dopuszczalną, jeśli nie przekracza plus lub minus 0,5 jednostki w porównaniu z wynikiem laboratoryjnym.
Na co jest test
Pacjent może potrzebować tego testu, jeśli przyjmuje leki zmieniające sposób krzepnięcia krwi. Leki przeciwzakrzepowe są przydatne, jeśli pacjent jest zagrożony udarem. Lekarz prowadzący wykorzystuje wskaźnik INR, aby dowiedzieć się, czy celem leczenia są leki przeciwzakrzepowe lub czy należy zmienić dawkowanie. Pomaga również diagnozować i leczyć choroby wątroby i krwawienia.
Powiązane testy
Jeśli lekarz prowadzący jest zaniepokojony czynnością wątroby lub ryzykiem krwawienia wpacjenta, może zlecić dodatkowe badania:
- Liczba płytek.
- Czas protrombinowy.
- Badania nad czasem częściowo aktywowanej tromboplastyny.
- D-dimer fibryny.
- Poziom fibrynogenu.
- Czas trombiny.
Jeśli dotyczy
Wskazaniami do uzyskania wartości INR są:
- Skaza krwotoczna u pacjentów z niedoborem czynników krzepnięcia na drodze zewnętrznej.
- Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.
- Podstawowe pobieranie próbek przed rozpoczęciem antykoagulacji.
- Monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa pacjenta pod wpływem "Warfaryny". Aby wyeliminować ryzyko powstania zakrzepów serca, migotania przedsionków i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
- Test funkcji syntetycznej wątroby i obliczenie modelu do oceny końcowego stadium jej choroby.
Potencjalna diagnoza
Międzynarodowy współczynnik znormalizowany jest powszechnie używany jako substytut czasu protrombinowego. Zwiększa się w następujących przypadkach:
- Stosowanie antykoagulantów. „Warfaryna” hamuje gamma-karboksylację czynników zależnych od witaminy K. Pełne działanie przeciwzakrzepowe wyraża się w ciągu tygodnia po zażyciu „Warfaryny”. Stosowanie innych antykoagulantów (heparyna, rywaroksaban, apiksaban,edoksaban, dabigatran, argatroban) mogą prowadzić do wydłużenia PTV.
- Zaburzenia czynności wątroby. Wątroba syntetyzuje zarówno czynniki krzepnięcia zależne od witaminy K, jak i niezależne od witaminy K. „Warfaryna” jest w nim metabolizowana. Choroba wątroby wiąże się z wydłużeniem PTT. Dzięki zwiększonej wartości pacjenci nie są „autoantykoagulantami”, ponieważ odzwierciedlają nieprawidłowości homeostatyczne w czynnikach krzepnięcia i zwiększają ryzyko zakrzepicy.
- Niedobór witaminy K. Niedożywienie, długotrwałe stosowanie antybiotyków o wielu spektrum i zespół złego wchłaniania tłuszczu mogą wydłużyć PTT.
- Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe wydłuża czas prozakrzepowy.
- Niedobór czynników krzepnięcia w przewodzie zewnętrznym, nabyte inhibitory fibrynogenu lub łączny niedobór może prowadzić do wydłużenia PTP.
- Przeciwciała antyfosfolipidowe. Antykoagulanty tocznia mogą wydłużać czas prozakrzepowy.
Wyniki normalne i krytyczne
Dla zdrowych pacjentów, którzy nie są poddawani antykoagulacji, międzynarodowy współczynnik znormalizowany wynosi zwykle 1,0. Dla pacjentów, którzy są poddawani antykoagulacji, INR wynosi od 2 do 3. Poziomy powyżej 4,9 są uważane za krytyczne i zwiększają ryzyko krwawienia. Terapeutyczny zakres INR różni się u pacjentów z protezą zastawki:
- Z mechaniczną dwupłatkową zastawką aortalną bez innych czynników ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej Międzynarodowy współczynnik znormalizowanywynosi 2-3 w pierwszym trymestrze po operacji zastawki. Za trzy miesiące - od 1,5 do 2.
- Z zaworem motylkowym nowej generacji INR wynosi 2,5.
- W przypadku mechanicznej protezy zastawki aortalnej i dodatkowego czynnika ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (migotanie przedsionków, przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa, dysfunkcja skurczowa lewej komory, stan nadkrzepliwości) lub mechaniczna proteza zastawki aortalnej starszej generacji, międzynarodowy współczynnik znormalizowany wynosi 3.
- W przypadku mechanicznej protezy zastawki mitralnej lub trójdzielnej docelowy INR wynosi 3.
Czynniki zakłócające
Kilka czynników, które mogą wpływać na wartość międzynarodowego współczynnika znormalizowanego, wymieniono poniżej:
- Zasady stosowania antykoagulantów. Kontrola i dostosowanie dawki wraz z interakcjami z jedzeniem i lekami utrudniają leczenie w praktyce klinicznej.
- Interakcje z lekami. Leki powodujące wzrost INR: antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, leki chemioterapeutyczne, leki przeciwdepresyjne III generacji, amiodaron, alopurynol. Kilka leków może obniżyć wartość INR. Na przykład dikloksacylina, nafcylina, azatiopryna, leki przeciwpadaczkowe, witamina K, ekstrakt z dziurawca.
- Przewlekła choroba wątroby może wpływać na dawkowanie warfaryny, wartość INR i homeostazę krzepnięcia.
- Ostre infekcje i przewodu pokarmowegochoroby mogą wpływać na zarządzanie INR.
Możliwe ryzyko
Poziomy INR poniżej zakresu docelowego są związane ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy. Badania wykazały, że ponad trzykrotnie ryzyko nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest związane z subterapeutycznym poziomem międzynarodowego współczynnika znormalizowanego.
INR wyższy niż zakres terapeutyczny wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, wśród których najbardziej niepokojącym stanem jest krwotok śródczaszkowy. Może to być również krwiomocz lub krwawienie z przewodu pokarmowego.
Bezpieczeństwo i edukacja pacjentów
Aby ograniczyć zdarzenia niepożądane związane z antykoagulantami, zaproponowano intensywną edukację pacjentów poprzez dystrybucję ulotek. Wytyczne kliniczne zalecają badanie pacjentów pod kątem znajomości podstaw międzynarodowego współczynnika znormalizowanego. Przenośne urządzenia do jego pomiaru stają się dostępne dla większości pacjentów.
Znaczenie kliniczne
Terminowe monitorowanie INR i skoncentrowana na pacjencie edukacja w zakresie zarządzania jest uważana za niezbędną w opiece nad pacjentem. Międzynarodowy znormalizowany współczynnik w nomenklaturze terapeutycznej obiecuje optymalne wyniki leczenia pacjentów dzięki wskazówkom praktyki klinicznej.
