Palpacja jest jedną z najbardziej pouczających metod diagnostycznych przeprowadzanych przez lekarza na etapie wstępnego badania pacjenta. Porozmawiamy o nim dzisiaj.
Anatomia wątroby
Przed przystąpieniem do badania zagadnienia badania palpacyjnego wątroby konieczne jest określenie anatomii i funkcji narządu. Wątroba znajduje się bezpośrednio pod przeponą, po prawej stronie na samym szczycie jamy brzusznej, a tylko niewielka część narządu u osoby dorosłej znajduje się po lewej stronie (zgodnie z linią środkową). U noworodków wątroba zajmuje znaczną część jamy brzusznej.
Topograficznie wątroba ma dwie powierzchnie i dwie krawędzie. Powierzchnia przednio-tylna (górna) przylega do powierzchni przepony i wystaje zgodnie z jej krzywizną. Dolny znajduje się z tyłu i poniżej, mając kilka wycisków z sąsiednich narządów. Dolna i górna powierzchnia są oddzielone dolną ostrą krawędzią, druga krawędź (tylna górna), wręcz przeciwnie, jest bardzo tępa i dlatego można ją przypisać tylnej powierzchni narządu.
W wątrobie znajdują się dwa płaty: duży prawy i mniejszy lewy, oddzielone więzadłem sierpowatym, w którego wolnej części znajduje się włóknisty, gęsty sznur - tak zwane więzadło okrężne, które rozciąga się od pępka i nie jestnic oprócz zarośniętej żyły pępowinowej.
Prawy płat jest podzielony bruzdami na kilka wtórnych płatów. W jednym z tych rowków znajduje się woreczek żółciowy i żyła główna (dolna), oddzielone fragmentem tkanki wątroby, co nazywa się procesem ogoniastym.
Jedną z ważnych części narządu jest poprzeczny głęboki rowek, zwany bramą wątroby. Dzięki tej formacji do narządu wchodzą duże tętnice wątrobowe, żyła wrotna i nerwy, a odprowadzający przewód wątrobowy (odprowadzanie żółci do pęcherzyka żółciowego) i naczynia limfatyczne go opuszczają.
W prawym płacie narządu izolowany jest płat kwadratowy, który jest ograniczony bramkami wątroby, więzadłem okrągłym i dołem z pęcherzyka żółciowego oraz płatem ogoniastym, znajdującym się pomiędzy bramkami wątroby i żyły wrotnej.
Funkcje wątroby
- Metaboliczny (kontrola wymiany płynów, pierwiastków śladowych i witamin, hormonów, aminokwasów, lipidów, białek, węglowodanów).
- Odkładanie (BJU, witaminy, pierwiastki śladowe, hormony gromadzą się w organizmie).
- Sekretarka (produkcja żółci).
- Detoksykacja (przeprowadzana dzięki naturalnemu filtrowi wypiekanemu - makrofagom wątrobowym).
- Wydzielniczy (ze względu na wiązanie substancji toksycznych przez kwasy glukuronowy i siarkowy: indol, tyramina, scotol).
- Homeostatyczny (udział wątroby w kontroli hemostazy antygenowej i metabolicznej organizmu).
Ze względu na cechy morfologiczne i funkcjonalnewątroba jest dość często dotknięta różnymi chorobami niezakaźnymi i zakaźnymi. Dlatego przy pierwszej wizycie pacjenta konieczne jest badanie palpacyjne tego narządu.
Palpacja i perkusja wątroby
Przed badaniem wątroby zaleca się wyznaczenie jej granic za pomocą perkusji. Pozwoli to nie tylko założyć wzrost narządu, ale także zrozumieć, gdzie dokładnie powinno się zacząć badanie palpacyjne. Podczas opukiwania tkanka wątroby wydaje tępy (głuchy) dźwięk, ale ze względu na fakt, że dolna część płuca częściowo ją pokrywa, można określić dwie granice: prawdziwą i absolutną otępienie wątroby, ale częściej tylko granicę (dolna i górna) absolutnej matowości.
Palpacja narządu (technika)
Podczas badania wątroby należy przestrzegać pewnych zasad:
- Pozycja obiektu leży na plecach, głowa jest lekko uniesiona, a nogi ledwo ugięte w kolanach lub wyprostowane. Dłonie spoczywają na klatce piersiowej, aby ograniczyć jej ruchomość podczas wdechu i rozluźnić mięśnie brzucha.
- Lekarz znajduje się po prawej stronie, twarzą do pacjenta.
- Lekarz kładzie lekko zgiętą prawą dłoń płasko na brzuchu pacjenta w okolicy prawego podżebrza, trzy do pięciu centymetrów poniżej granicy wątroby, uprzednio określonej przez opukiwanie. Lekarz lewą ręką zakrywa klatkę piersiową (jej dolną część po prawej), przy czym cztery palce należy umieścić z tyłu, a jeden (kciuk) na łuku żebrowym. Ta technika zapewni nieruchomość klatki piersiowej podczas wdechu i zwiększy przemieszczenie przepony w dół.
Kiedy pacjent wydycha powietrze, lekarz bez wysiłku ściąga skórę w dół i zanurzając palce prawej ręki w jamie brzusznej, prosi pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu. W tym czasie krawędź (dolna część) narządu opada, wnika w powstałą kieszeń i przesuwa się po palcach. W takim przypadku ręka sondująca powinna pozostać nieruchoma. Jeśli z jakiegoś powodu nie można było wymacać wątroby, procedurę powtarza się, ale palce są przesunięte o kilka centymetrów w górę. Ta manipulacja jest wykonywana, poruszając się coraz wyżej, aż prawa ręka potknie się o łuk żebrowy lub do momentu, gdy brzeg wątroby zostanie wyczuty
Funkcje
- Wątroba jest zwykle badana wzdłuż mięśnia prostego brzucha (jego zewnętrznej krawędzi) lub prawej linii środkowej obojczyka. Ale jeśli zajdzie taka potrzeba, sondowanie wykonuje się w pięciu liniach (od przedniej pachowej po prawej do okołomostkowej po lewej).
- W przypadku nagromadzenia dużej ilości płynu w jamie brzusznej palpacja jest utrudniona. Następnie uciekają się do głosowania na szarpane sondowanie organów. Aby to zrobić, drugi, trzeci i czwarty palec prawej ręki wykonują wstrząsy na przedniej ścianie brzucha, zaczynając od dołu i kończąc na łuku żebrowym, aż do znalezienia gęstej formacji - wątroby. Podczas pchania narząd najpierw zagłębia się, a następnie powraca i uderza w palce (objaw nazywa się „pływającym lodem”).
Interpretacja wyników (norma)
Jakie wyniki powinno pokazać badanie palpacyjne wątroby?
- BNormalnie u 88% pacjentów dolna krawędź narządu znajduje się w pobliżu łuku żebrowego, zgodnie z linią środkowoobojczykową po prawej stronie.
- U zdrowej osoby brzeg narządu jest ostry lub lekko zaokrąglony. Jest miękki, bezbolesny, łatwo wsuwa się nawet w dotyku.
Ocena otrzymanych danych (patologia)
- Jeśli wątroba jest powiększona, w badaniu palpacyjnym będzie znajdować się poniżej łuku żebrowego, co może również wskazywać na jej przemieszczenie. Aby potwierdzić to lub inne stwierdzenie, konieczne jest przeprowadzenie perkusji w celu określenia granic narządu.
- Jeśli wielkość wątroby nie uległa zmianie, ale granice otępienia wątroby są przesunięte w dół, jest to oznaką wypadania narządów.
- Przemieszczenie tylko dolnej granicy wskazuje na wzrost wątroby, który występuje z zastojem żylnym, zapaleniem dróg żółciowych i wątroby, ostrymi infekcjami (malaria, cholera, dur brzuszny, czerwonka), marskością (początkowo etap).
- Jeśli dolna granica przesuwa się w górę, można podejrzewać zmniejszenie wielkości narządu (na przykład w końcowej fazie marskości).
- Zmiana lokalizacji górnej granicy wątroby (w dół lub w górę) rzadko wskazuje na uszkodzenie samego narządu (na przykład z bąblowicą lub rakiem wątroby). Częściej obserwuje się to ze względu na wysokie położenie przepony podczas ciąży, wodobrzusze, wzdęcia, ze względu na niskie położenie przepony w enteroptozie, odmie opłucnowej, rozedmie, a także w przypadkach oddzielenia przepony od wątroby z powodu gazów akumulacja.
- Zawał płuca, zmarszczka jego dolnej części, zapalenie płuc, prawostronneZapalenie opłucnej może również naśladować przemieszczenie w górę górnej granicy narządu.
- W niektórych przypadkach dostępne jest nie tylko badanie dotykowe krawędzi wątroby, ale również całego narządu. Aby to zrobić, palce umieszcza się bezpośrednio pod prawym łukiem żebrowym. Lekarz delikatnie naciskając, przesuwając ruchami bada wątrobę oceniając jej powierzchnię (pagórkowatą, gładką, gładką), konsystencję (gęstą, miękką), obecność/brak bólu.
- Miękka, równa, gładka powierzchnia i zaokrąglona, bolesna krawędź w badaniu palpacyjnym są oznakami procesów zapalnych w narządzie lub objawem ostrego zastoju krwi z powodu niewydolności serca.
- Pagórkowaty, nierówny, gęsty brzeg obserwowany w przypadku bąblowicy i kiły. Bardzo gęsta („drewniana”) wątroba jest określana, gdy narząd jest uszkodzony przez komórki rakowe.
- Gęsty brzeg wątroby wskazuje na zapalenie wątroby, aw połączeniu z guzowatością - marskość.
- Ból przy palpacji wątroby może wystąpić z powodu procesów zapalnych lub w wyniku nadmiernego rozciągnięcia jej torebki (zatkana wątroba).
Palpacja wątroby u dzieci
Badanie dotykowe wątroby noworodka, z reguły, odbywa się na poziomie linii środkowo-obojczykowych i przednich pachowych poprzez palpację ślizgową. Jednocześnie ręka badającego pediatrę ześlizguje się z krawędzi wątroby, co umożliwia nie tylko określenie wielkości narządu, ale także obmacywanie jego krawędzi. Normą dla noworodków jest wysunięcie brzegu wątrobowego spod łuku żebrowego.dwa (ale nie więcej) centymetry. Ocenę przeprowadza się wzdłuż linii środkowoobojczykowej. Krawędź narządu powinna być bezbolesna, gładka, ostra i miękko-elastyczna.
U zdrowych dzieci poniżej siódmego roku życia krawędź wątroby z reguły wystaje spod prawego łuku żebrowego i jest dostępna do badania palpacyjnego. W przypadku zdrowych dzieci w wieku poniżej trzech lat za normalne uważa się określenie krawędzi wątroby 2 lub 3 centymetry poniżej prawego podżebrza. Po siedmiu latach granice wątroby odpowiadają tym u dorosłych.
Badanie wątroby metodą Kurłowa
Aby potwierdzić diagnozę określonej patologii, która prowadzi do zniekształcenia wielkości narządu, konieczne jest badanie dotykowe wątroby według Kurłowa. Aby to zrobić, za pomocą stukania (perkusji) określa się górną granicę, a następnie dolną granicę określa się przez palpację (lub perkusję). Ponadto, zgodnie z skośnym przebiegiem dolnej krawędzi jej granicy, a także odległość między górną i dolną granicą, określane są przez trzy punkty.
Pierwsza odpowiada linii środkowej obojczyka, druga - linii środkowej obojczyka, a trzecia - lewemu łukowi żebrowemu. W pomieszczeniu wymiary powinny wynosić odpowiednio 9, 8, 7 cm.
