Krwotok podpajęczynówkowy to stan, który jest spowodowany krwawieniem mózgowym, gdy krew zaczyna gromadzić się w przestrzeniach podpajęczynówkowych pochewki mózgowej. Ta patologia charakteryzuje się intensywnym i ostrym bólem głowy, krótkotrwałą utratą przytomności, jej dezorientacją, którą można łączyć z hipertermią i zespołem objawów oponowych. Rozpoznaj krwawienie podpajęczynówkowe na podstawie danych CT i angiografii mózgu. Jeśli niemożliwe jest przeprowadzenie takich badań, patologię rozpoznaje się po obecności krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym. Podstawą tradycyjnego leczenia w tym przypadku jest złagodzenie skurczu naczyń, a także wykluczenie tętniaka mózgu z układu krwionośnego, co odbywa się poprzez interwencję chirurgiczną.
Charakterystyczne objawy
Ostry i bardzo intensywny ból głowy z krwotokiem podpajęczynówkowym osiąga najwyższe wartości w ciągu zaledwie kilku sekund. Gdy tętniak pęka lub zaraz po nim, można zaobserwować krótkotrwałą utratę przytomności. W niektórych przypadkach dzieje się to dopiero po upływie pewnego czasu. Pacjenci są zwykle bardzo niespokojni i mogą doświadczać drgawek. Czasami do obrazu klinicznego tego schorzenia dołączają ogniskowe objawy neuralgii, które w większości przypadków stają się nieodwracalne w ciągu kilku godzin lub nawet minut po pęknięciu tętniaka.
Szczegółowy opis krwotoku podpajęczynówkowego (ICD 10 I60) znajduje się poniżej.
W pierwszych godzinach, przy braku silnego obrzęku i zespołu przepukliny migdałków móżdżku, ruchomość mięśni szyi nie jest wyraźna. Jednak już pierwszego dnia zaczyna się rozwój chemicznego zapalenia opon mózgowych i nasilają się objawy podrażnienia opon mózgowych. W tym przypadku pojawiają się umiarkowane lub wyraźne objawy kliniczne opon mózgowo-rdzeniowych, pojawiają się wymioty, obustronny patologiczny odruch podeszwowy, zmiana tętna i proces czynności oddechowej. W ciągu pierwszych 5-7 dni temperatura może wzrosnąć, czemu towarzyszy przedłużający się ból głowy i dezorientacja.
Wodogłowie wtórne może powodować bóle głowy, otępienie i zaburzenia motoryczne, które utrzymują się przez miesiąc. Nawracające krwawienie może się już zaostrzyćistniejące objawy.
Jak to się dzieje
Krwotok podpajęczynówkowy pojawia się szybko, dotkliwie, gdy nic nie zapowiada takiego stanu, charakteryzuje się z reguły występowaniem nagłych, intensywnych, rozproszonych bólów głowy typu „uderzającego”, którym często towarzyszą nudności i wymioty. Typowe w tej sytuacji są krótkotrwałe omdlenia i rozwój zespołu oponowego. Przedłużająca się utrata przytomności wskazuje na ciężkie formy krwotoku, gdy dochodzi do wylewu krwi do układu komorowego, w którym następuje szybkie dodanie objawów neurologicznych. Wskazuje to na krwotok podpajęczynówkowo-miąższowy w mózgu.
Zespół opon mózgowo-rdzeniowych jest głównym różnicowym objawem diagnostycznym tej patologii. W zależności od nasilenia krwotoku podpajęczynówkowego (kod ICD - 10 I60) objawy mogą być wyrażane na różne sposoby i utrzymywać się od dnia do 4 tygodni.
Wraz z wystąpieniem ciężkich objawów neurologicznych, takiemu krwotokowi mogą towarzyszyć pewne zmiany trzewno-wegetatywne.
Bardzo często w czasie krwotoku podpajęczynówkowego w mózgu dochodzi do wzrostu ciśnienia krwi. Uważa się, że objaw ten jest reakcją organizmu na sytuację stresową, która ma również charakter kompensacyjny, ponieważ utrzymuje ciśnienie perfuzji mózgowej w przypadku ostrego nadciśnienia śródczaszkowego w momencie krwotoku. Wysokie ciśnienie krwi, szczególnie u pacjentówcierpiących na przewlekłe nadciśnienie często powoduje, że ten ostry stan jest błędnie diagnozowany jako kryzys nadciśnieniowy.
W przypadkach ciężkiego krwotoku podpajęczynówkowego mogą wystąpić poważne zaburzenia serca i narządów oddechowych.
W ostrym okresie takiego patologicznego procesu często dochodzi do wzrostu temperatury do wartości podgorączkowych i rozwoju leukocytozy. Objawy te mogą być również błędnie interpretowane jako oznaki chorób zakaźnych.
Powaga stanu pacjenta w momencie krwotoku i dalszy przebieg procesu patologicznego zależą głównie od jego masywności i etiologii. Przebiega bardzo ciężko, z reguły występuje przy pęknięciu tętniaka naczyń mózgowych.
Przyczyny krwotoku podpajęczynówkowego zostaną omówione poniżej.
Przyczyny rozwoju patologii
Spontaniczny lub, jak to się powszechnie nazywa w terminologii medycznej, krwotok pierwotny (SAH) występuje z reguły w wyniku pęknięcia tętniaka niektórych powierzchniowych naczyń mózgowych. Nieco rzadziej obserwuje się pęknięcie tętniaków miażdżycowych lub grzybiczych, malformację tętniczo-żylną lub skazę krwotoczną. Krwotok podpajęczynówkowy mózgu jest również bardzo powszechny w urazowych uszkodzeniach mózgu.
W przybliżeniu połowa przypadków krwotoku śródczaszkowego jest spowodowana tętniakami naczyń krwionośnych zlokalizowanych w mózgu. Te patologiczne formacje mogą:być wrodzonym lub nabytym. Wizualnie tętniak jest formacją woreczkową na ścianie naczynia, w której wyróżnia się szyja, ciało i dno. Średnica takiego worka naczyniowego z reguły waha się od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Tętniaki o średnicy większej niż 2 cm uważane są za gigantyczne. Krwotok podpajęczynówkowy (kod ICD I60) występuje w równym stopniu zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet i bardzo często jest dziedziczny.
Statystyki
Pęknięcia tętniaków występują najczęściej między 30 a 50 rokiem życia i występują w prawie 90% przypadków. Nieprzerwane formacje tego rodzaju występują u około 6-7%, a bezobjawowy przebieg choroby – u 0,5% pacjentów. Pęknięcie tętniaków prawie zawsze występuje w okolicy ich dna, gdzie pod mikroskopem często można zobaczyć małe otworki pokryte masami zakrzepowymi. Typowa lokalizacja tętniaków to miejsca rozgałęzień naczyń I i II rzędu. Najczęstszą ich lokalizację obserwuje się w odcinkach nadklinoidowych tętnic szyjnych wewnętrznych (40% przypadków), w tętnicach przednich mózgu i łączących się z przodu (30% przypadków), w tętnicy środkowej mózgu (20%) w tętnicy kręgowo-podstawnej system (10%). Mnogie tętniaki są na ogół rzadkie i występują w około 15% przypadków.
W przypadku krwotoków podpajęczynówkowych z powodu przedłużających się skurczów dużych tętnic, w podstawie mózgu rozwija się rozlane niedokrwienie tego narządu, które występuje częściejwszystko to prowadzi do pokrwotocznych zmian funkcji poznawczych, np. letargu, demencji. Następuje również wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Metody terapeutyczne
Wystąpienie krwotoku podpajęczynówkowego wymaga pilnych działań terapeutycznych. Pacjenci w takiej sytuacji podlegają hospitalizacji w trybie nagłym na oddziale neurochirurgicznym szpitala.
Jednocześnie korygowane jest nadciśnienie, normalizuje się ciśnienie krwi, stosuje się leki przeciwwymiotne i przeciwbólowe. W przypadku, gdy pacjent jest nieprzytomny, wszystkie powyższe czynności wykonujemy na tle wentylacji mechanicznej.
Aby wyeliminować skurcz naczyń w mózgu, pacjentom przepisuje się Nimodypinę (Nimotop). Ze względu na fakt, że substancja ta przy podawaniu pozajelitowym może powodować niedociśnienie tętnicze, co może prowadzić do wtórnego niedokrwiennego uszkodzenia mózgu, wskazane jest przyjmowanie jej doustnie co 4 godziny. W przypadku utraty przytomności lek podaje się z reguły przez sondę. Tabletek nie należy przyjmować z sokami, ponieważ może to spowodować zaburzenia metabolizmu.
W przypadkach, gdy skurcz naczyń występuje na tle normalnego lub umiarkowanego ciśnienia krwi, należy wykonać obcięcie tętniaka. Uważa się również za właściwe zwiększenie ciśnienia za pomocą „dopaminy” lub innych środków.
Aby złagodzić obrzęk mózgu w krwotoku podpajęczynówkowym (ICD 10), dożylnie stosuje się deksametazon, mannitol, glicerol. Kiedy wystąpi hiponatremia,z reguły wystarczy zmniejszyć ilość wstrzykiwanego do krwi płynu izotonicznego. Kiedy rozwija się hipowolemia, w celu jej wyeliminowania podaje się izotoniczne roztwory soli fizjologicznej lub roztwór Ringera. W przypadku wykrycia niewystarczającej produkcji ADH wskazane jest ograniczenie podawania płynów i stosowanie furosemidu po wystąpieniu krwotoku podpajęczynówkowego.
Nieokluzyjne wodogłowie jest redukowane przez powtarzające się nakłucie lędźwiowe.
Ogólne środki w tej patologii są podobne do tych przeprowadzanych w udarze niedokrwiennym. W tym samym czasie pacjentowi pokazano leżenie w łóżku, wolno wstawać dopiero od 4 tygodnia po krwotoku, a wcześniej jego aktywność ruchowa stopniowo wzrasta.
Aby rozwiązać problem leczenia chirurgicznego, wykonuje się całkowitą angiografię naczyń mózgowych.
Kiedy pozwala na to stan pacjenta, tętniak zostaje przycięty w ciągu pierwszych dwóch dni po jego pęknięciu. W skrajnie ciężkich przypadkach, jeśli chodzi o ratowanie życia ludzkiego, przeprowadzana jest interwencja endowastyczna. Podobną technikę stosuje się również u pacjentów z tętniakami o wysokim ryzyku chirurgicznym, a także w obecności tętniaków o bardzo wąskiej szyi.
Leczenie krwotoku podpajęczynówkowego powinno odbywać się na czas.
W przypadkach, gdy pilna operacja nie jest możliwa, przeprowadza się ją w zaplanowany sposób około 2 tygodnie po krwotoku (w „okresie zimnym”). Czasami np. z krwiakami płata skroniowego,należy przeprowadzić doraźną interwencję chirurgiczną, której celem jest korekta stanu zagrożenia życia, nawet jeśli główna operacja, jaką jest wycięcie tętniaka, jest niemożliwa.
Ryzyko śmierci podczas operacji wynosi około 6%, a ryzyko rozwoju ciężkich postaci deficytu neurologicznego wynosi około 13%.
Jaka jest diagnoza objawów krwotoku podpajęczynówkowego?
Diagnoza krwotoku
Ta patologia jest diagnozowana nakłuciem lędźwiowym, gdy wykryty zostanie krwawy płyn mózgowo-rdzeniowy, który wypływa pod wysokim ciśnieniem.
Kilka godzin po krwotoku płyn ten nabiera koloru ksantochromowego z powodu hemolizy erytrocytów. Obecność krwi w okolicy podpajęczynówkowej można wykryć za pomocą CT głowy. Jednak nakłucia lędźwiowe mogą być przydatne nie tylko w celach diagnostycznych, ale również terapeutycznych. Jeśli nie obserwuje się rozwoju powtarzającego się krwotoku podpajęczynówkowego, płyn mózgowo-rdzeniowy zaczyna stopniowo się oczyszczać, a jego skład ostatecznie normalizuje się do 3 tygodnia.
Ostry krwotok czasami przypomina zawał mięśnia sercowego, a stany utraty przytomności i zmiany w EKG mogą się do tego przyczynić. Wraz z rozwojem ogniskowych objawów neurologicznych należy odróżnić tę patologię od krwotoku miąższowego.
Angiografia i tomografia komputerowa są również wymagane doplanowanie chirurgicznych metod leczenia. Bardzo wskazane jest zbadanie wszystkich głównych tętnic głowy, ponieważ kilka tętniaków może wystąpić jednocześnie.
Tomografia komputerowa może wykryć tętniak, jeśli jest większy niż 5 mm. W okresie krwotocznym można uwidocznić krwotok podstawny, który czasami łączy się z krwotokiem śródmózgowym lub dokomorowym. Rozważ konsekwencje krwotoku podpajęczynówkowego w mózgu.
Konsekwencje krwawienia podpajęczynówkowego
Głównym niekorzystnym czynnikiem dla wyniku tego patologicznego stanu jest niski poziom świadomości, obecność krwi w przestrzeniach podpajęczynówkowych, wiek pacjenta i obecność tętniaków naczyniowych w basenie kręgowo-podstawnym.
U niektórych pacjentów z niewielkimi krwotokami śmierć może być spowodowana długim okresem niedokrwienia mózgu na początku choroby. W tym przypadku ciśnienie płynu w rdzeniu kręgowym wzrasta do poziomu ciśnienia w tętnicach mózgu i następuje zatrzymanie krążenia.
Nadciśnienie tętnicze po krwotoku podpajęczynówkowym jest uważane za wyrównawcze, więc leki przeciwnadciśnieniowe stosowane w związku z takimi formalnymi objawami mogą zaburzać perfuzję mózgu. Niektórzy eksperci sugerują, że jeśli terapia przeciwnadciśnieniowa nie jest stosowana w połączeniu z ładunkami wody, może to znacznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia zawału mózgu. Nadciśnienie tętnicze w ostrym okresie krwotoku podpajęczynówkowego może nie być korygowane wprzypadki, w których nie ma oznak uszkodzenia narządu.
Hiponatremia charakteryzuje się utratą sodu przez tkanki mózgowe i nie jest konsekwencją hemodylucji z powodu upośledzenia wydzielania ADH. Wymaga korekty, ponieważ może wywołać rozwój niedokrwienia mózgu.
Leki antyfibrynolityczne mogą zapobiegać ponownemu krwawieniu spowodowanemu pęknięciem tętniaka, jednak zwiększają ryzyko niedokrwienia mózgu iw rezultacie nie wpływają znacząco na wynik krwotoku patologicznego.
Fludrokortyzon ma działanie mineralokortykoidowe, a także reabsorbuje sód w kanalikach nerkowych, co oznacza, że może zapobiegać wystąpieniu ujemnego bilansu sodu, konsekwencjom niedokrwienia i hipowolemii. Każdy powinien znać przyczyny i konsekwencje krwotoku podpajęczynówkowego.
Prognoza
Prognoza leczenia zależy przede wszystkim od ciężkości ataku obserwowanego u każdego pacjenta. Jeśli opieka medyczna została udzielona przedwcześnie, prawdopodobieństwo powtórnych krwotoków po interwencji neurochirurgicznej jest bardzo wysokie, aw rezultacie śmierć pacjenta. Powrót do zdrowia po krwotoku trwa co najmniej sześć miesięcy i jest bardzo trudnym okresem rehabilitacji. Codzienne przyjmowanie leków, monitorowanie stanu ogólnego, regularne wizyty u neurologa – to jest kluczowe dla przywrócenia zdrowia w takich przypadkach. Ponadto pacjent, u którego wystąpił napad krwawienia mózgowego, powinien:porzuć złe nawyki i zacznij prowadzić rozsądny tryb życia, aby uniknąć konsekwencji krwotoku podpajęczynówkowego.
Patologia noworodków
Krwotok podpajęczynówkowy u niemowląt może być związany z urazem porodowym, ma takie objawy jak zespół opon mózgowo-rdzeniowych i wodogłowia, a także objawy ogniskowe zależne od umiejscowienia krwotoku, pojawiające się bezpośrednio po urodzeniu.
Umiarkowane krwotoki u większości noworodków rozwijają się prawie bezobjawowo lub można je wykryć drugiego dnia. Oznaki krwotoku mózgowego u noworodków pojawiają się jako:
- Wielki niepokój i ogólne pobudzenie.
- Krzyk mózgu.
- Konwulsje.
- Inwersje snu.
- Wzmocnienie wrodzonych odruchów.
- Zwiększ napięcie mięśni.
- Przeczulica.
- Żółtaczka.
- Występowanie ciemiączka.
Właściwa diagnoza i terminowe leczenie pomagają znacznie zmniejszyć ryzyko rozwoju organicznych patologii mózgu, przyczyniają się do ich szybkiej rehabilitacji i minimalizują niekorzystne skutki dla ośrodkowego układu nerwowego prowadzące do rozwoju porażenia mózgowego u dzieci.
Urazowy krwotok podpajęczynówkowy
Ten stan patologiczny rozwija się w wyniku urazu głowy z silnymi uderzeniami w głowę i pęknięciami naczyń włosowatych, które znajdują się w przestrzeni podpajęczynówkowej. Najczęściej traumatyczna geneza takiego krwotoku rozwija się u młodościwieku, u młodzieży i dzieci z upadkami z wysokości, urazami sportowymi lub ulicznymi, a także w wypadkach drogowych.
Konsekwencje urazowego krwotoku podpajęczynówkowego (ICD 10 I60) zależą od rodzaju naczynia i masywnego krwawienia, wieku pacjenta, terminowości diagnozy i hospitalizacji.
