Kodowana jako K98.1 w ICD 10, biegunka związana z antybiotykami (AAD) to zaburzenie stolca, które nie jest związane z infekcją ani innymi przyczynami. Ten stan jest poprzedzony stosowaniem leków przeciwbakteryjnych. Mówi się, że biegunka występuje, gdy luźne stolce obserwuje się trzy razy dwa dni z rzędu lub częściej. Czasami ABP ustala się jakiś czas po zakończeniu kursu terapeutycznego - do ośmiu tygodni.
Widok ogólny
Zaszyfrowana symbolami K98.1 w ICD, biegunka związana z antybiotykami w rzadkich przypadkach może rozwinąć się na tle infekcji, ale częściej tłumaczy się ją bezpośrednim wpływem leków na peryst altykę jelit lub wpływem pośrednim. Ponadto leki mają silny wpływ na różne części układu pokarmowego, co może również powodować nieuformowane patologiczne stolce. Dobrym przykładem są makrolidy, które działają podobnie do motyli. Przebieg leczenia lekami z ceftriaksonem możepowodować zespół szlamu. Manifestacje stanu patologicznego w tej postaci zaburzenia ustępują samoistnie po pewnym czasie od odstawienia leku. Nie jest wymagany specjalny program do korekcji stanu pacjenta.
K98.1 - Kod ICD 10 dla biegunki związanej z antybiotykami, czyli zaburzeń stolca spowodowanych terapeutycznym przebiegiem leków przeciwdrobnoustrojowych. Jak wynika z danych klinicznych i statystyk medycznych, prawie 37% pacjentów zmuszonych do przyjmowania leków w tej grupie doświadcza objawów AAD, co jest odnotowywane w ich osobistej historii choroby. Podana częstotliwość jest minimalnym szacunkiem dla osób cierpiących na zaburzenia żołądkowo-jelitowe, ale niektórzy eksperci są przekonani, że problem jest znacznie częstszy. Nie do końca dokładne oszacowanie liczby przypadków wiąże się z tolerancyjną oceną objawów - zarówno pacjenci, jak i lekarze nie postrzegają tego zjawiska jako patologii. Jest to szczególnie charakterystyczne, jeśli naruszenie stolca obserwuje się w łagodnej postaci lub o umiarkowanym nasileniu.
Kształty i niuanse
Kod ICD dla biegunki związanej z antybiotykami K98.1 obejmuje kilka postaci klinicznych stanu patologicznego. Ostatnio szeroko stosuje się system klasyfikacji, polegający na ocenie przejawów. Występuje AAD bez objawów zapalenia okrężnicy, zapalenie okrężnicy AA i rzekomobłoniaste. Po zakażeniu niektórymi formami Clostridium, AAD jest klasyfikowane jako nie wykazujące objawów zapalenia okrężnicy, a ponadto istnieją trzy jego odmiany: piorunująca, rzekomobłoniasta i postać bez rzekomobłoniastych.
Do 20% wszystkich przypadków jest spowodowanych przez Clostridiumgatunki difficile. Kod K98.1 stosowany w ICD dla biegunki związanej z antybiotykami obejmuje również inne przypadki, które stanowią (łącznie) około 80% wszystkich pacjentów. Są to sytuacje, w których naruszenie stolca jest związane z innymi formami Clostridium, mikroflorą grzybową, ziarniakami, salmonellą, klebsiella. Te ostatnie, jak ustalono, najczęściej powodują odcinkowy krwotoczny stan patologiczny przewodu pokarmowego.
Diagnoza i klasyfikacja
W 2009 roku specjaliści chorób zakaźnych, mikrobiolodzy, członkowie Europejskiej Unii Lekarzy, opublikowali zalecenia kliniczne dotyczące biegunki związanej z antybiotykami. Imponujący tom pracy naukowej poświęcony był przede wszystkim najpowszechniejszym formom mikroflory - Clostridium difficile. Rozważono problemy diagnostyki i terapii takich przypadków. Specjaliści zwracali szczególną uwagę na ocenę ciężkości stanu pacjenta, sformułowanie rokowania. Rok później amerykańscy epidemiolodzy wydali praktyczne zalecenia dotyczące monitorowania, leczenia pacjentów z AAD, w których dominuje ta forma mikroflory.
Pilność problemu biegunki po antybiotykoterapii u dorosłych i dzieci jest związana z niewystarczającą znajomością problemu. W szczególności, dla wymienionego powyżej typu patologicznej formy życia, dopiero niedawno zidentyfikowano nowy szczep, który charakteryzuje się znacznie bardziej aktywną produkcją składników toksycznych w porównaniu z wcześniej znanymi. Różnica sięga 23 razy. Infekcja tym szczepem powodujeciężkie AAD. Wśród substancji wytwarzanych przez mikroflorę znajduje się toksyna binarna. Podjęte do tej pory środki nie pozwoliły wyjaśnić, jaki wpływ ma ta substancja na osobę. Specyficzną cechą zidentyfikowanego typu jest zwiększona odporność na fluorochinolony. Na tej podstawie lekarze doszli do wniosku, że stosowanie fluorochinolonów może być jednym z czynników prowokujących AAD.
Nuanse i przejawy
Dysbakterioza związana z antybiotykami, AAD może rozwijać się w różnych postaciach. Niektórzy pacjenci mają łagodną biegunkę, która szybko ustępuje. U innych zdiagnozowano ciężkie zapalenie jelita grubego, które wiąże się z niebezpieczeństwem śmierci. W przeważającym odsetku przypadków manifestacja wyraża się osłabieniem wydzieliny, słabymi objawami zapalenia okrężnicy. Nie ma ogólnych objawów. Krzesło zdarza się do czterech razy dziennie, któremu towarzyszy umiarkowany ból, przypominający skurcze w jamie brzusznej. Temperatura pozostaje normalna. W badaniu palpacyjnym można określić nadwrażliwość, ale nie zawsze. Tworzenie się gazu jest również bardziej aktywne niż normalnie, ale różnica w stosunku do stanu zdrowego nie jest zbyt duża.
Biegunka związana z antybiotykami u dzieci i dorosłych nie objawia się jako markery stanu zapalnego w układzie krążenia. Objawy są zwykle łagodzone przez przyjmowanie określonych leków, anulując przebieg środków przeciwdrobnoustrojowych. W celu szybkiej poprawy kondycji zaleca się stosowanie probiotyków, środków przeciwbiegunkowych. Lekarze ustalili dokładnie: ten stan jest związany z brakiem równowagi w składzie mikroflory jelitowej,dysfunkcja pożytecznych bakterii. Nie ma proliferacji patologicznych mikroskopijnych form życia.
Instancje: czasami trudniej
Leczenie biegunki po antybiotykach jest znacząco różne, jeśli niepokojące są objawy kliniczne AAD związanej z Clostridium difficile w przypadku zapalenia okrężnicy. Taki stan może podejrzewać silna, nieprzyjemnie pachnąca wydzielina, w której widoczne są wtrącenia śluzowe. Krzesło jest obfite. Ruchom jelit towarzyszy tenesmus. Pacjent jest zaniepokojony bólem brzucha, przypominającym skurcze. W badaniu palpacyjnym obszar ten jest miękki, niektóre obszary reagują ze zwiększoną wrażliwością (okrężnica). Słuchanie pozwala określić: odgłosy w jelitach są większe niż normalnie.
Jeśli biegunka po zażyciu antybiotyków jest związana z określoną formą życia, pacjent ma gorączkę (stan o umiarkowanym nasileniu). Występuje ogólne odwodnienie organizmu, chory czuje się chory, wymiotuje. Badanie krwi wykazuje nieznaczną leukocytozę, nawet jeśli nie ma typowych objawów biegunki. Zapalenie jelita grubego jest najczęściej zlokalizowane po prawej stronie okrężnicy, objawia się ogniskami bólu, wzrostem zawartości leukocytów we krwi i stanem gorączkowym. Biegunka jest łagodna lub nie występuje.
Warianty i przypadki
Czasami biegunka po zażyciu antybiotyków jest ciężka. Toksycznemu okrężnicowi towarzyszą rzadkie stolce. W praktyce klinicznej znane są przypadki nieodpowiedniej oceny takiego postępu w stanie pacjenta – czasami lekarze (i sami pacjenci) przyjmują objaw jako oznakę poprawy. W tym samym czasie wgazy są zatrzymywane w przewodzie pokarmowym, okolica otrzewnej jest podrażniona, osoba ma gorączkę, badania wykazują rozdęcie okrężnicy. Szczegółowe badanie stanu pacjenta pomaga wykryć wysięk w otrzewnej, miednicy małej. W układzie krążenia ustala się podwyższony poziom leukocytów, a stężenie albumin jest poniżej normy. Ponadto wykryto hipowolemię. Te objawy są typowym obrazem klinicznym.
Jeżeli biegunka związana z antybiotykiem postępuje w tej postaci, pacjent powinien zostać skierowany na prześwietlenie. W zatruciu okrężnicy okrężnica rozszerza się. Badania pomagają zidentyfikować pneumatozy jelit. Po CT można stwierdzić pogrubienie ściany jelita, zwężenie światła, zagęszczenie struktur tłuszczowych otaczających jelito, a także wodobrzusze. Stan jest dość ciężki, dlatego należy unikać pogorszenia biegunki do tego poziomu po antybiotykach. Co zrobić, jeśli postęp mimo wszystko osiągnął ten etap, wykwalifikowani lekarze wiedzą: pacjentowi pokazano pilną operację. Jednak, jak widać z praktyki lekarskiej, przeważający odsetek pacjentów boryka się z dość poważnymi powikłaniami, negatywnymi konsekwencjami interwencji. Zwiększona śmiertelność.
Problem: typowe przypadki
Jeżeli wcześniejszą biegunkę związaną z antybiotykami wyjaśniano głównie względnie bezpiecznymi formami patologicznej mikroflory, ostatnio coraz częściej pojawia się najgroźniejszy szczep Clostridia, BI/NAPI. CzęściejWiększość ognisk tego typu AAD obserwuje się w szpitalach, gdzie pacjenci są zmuszani do poddawania się długim cyklom leczenia przeciwdrobnoustrojowego. Takie AAD są znacznie cięższe niż inne typy i formy patologii.
Zwykle objawy zaczynają się pojawiać piątego dnia po rozpoczęciu programu antybakteryjnego, czasami zanim pojawią się pierwotne objawy, mija dwa razy dłużej. Pojedyncze przypadki objawów AAD znane są już w drugim dniu przyjmowania leków, ale zdarzają się też warianty późne, kiedy pierwsze objawy wystąpiły w dziesiątym tygodniu po zakończeniu kuracji antybiotykowej.
BI/NAPI: łagodne AMA
Tego typu biegunka związana z antybiotykami objawia się zmniejszeniem funkcjonalności jelita cienkiego i zanieczyszczeniem tego narządu. Osłabia trawienie pokarmu w jamie brzusznej, fermentacja, rozkład z udziałem bakterii stają się bardziej aktywne. Kwasowość treści przewodu pokarmowego spada, w wyniku czego dochodzi do pomieszania aktywności lipazy. Pacjent ma biegunkę tłuszczową, w przewodzie pokarmowym tworzą się związki mydlane i struktury tłuszczowe. Substancje witaminowe rozpuszczalne w tłuszczach są znacznie gorzej wchłaniane, co wywołuje endogenną polihipowitaminozę.
Ponieważ procesy adsorpcji i trawienia w jelicie cienkim są zaburzone, biegunka związana z antybiotykami powoduje aktywne tworzenie się gazów i nierównowagę motoryki jelit, co skutkuje uporczywym kompleksem syndromicznym niestrawności. Zbyt aktywna produkcja kwasów organicznych w wyniku reakcji aktywowanych przez mikroflorę prowadzi do wzrostu osmolarności opętanego przewodu pokarmowego. Konsekwencją tego zjawiska są wzdęcia, wzdęcia, biegunka, pękająca bolesność, która pojawia się w atakach. Dysbioza wywołuje wysoki poziom przepuszczalności bariery jelitowej, co inicjuje reakcję alergiczną organizmu. Nadmierny rozwój mikroflory w jelicie cienkim może powodować osłabienie funkcjonalności innych odcinków przewodu pokarmowego, w efekcie - podwyższone ciśnienie, dwunastostazę, IBS, pseudoniedrożność. Możliwe jest rozpoczęcie procesów zapalnych z powodu przedłużonego zanieczyszczenia, dekoniugacji. Zapalenie jelit lub dwunastnicy jest rejestrowane w karcie pacjenta.
Kontynuacja rozważania
Powiązana z antybiotykami biegunka związana z Clostridium difficile nie wymaga leczenia, jeśli jest łagodna. Nie ma potrzeby korygowania stanu pacjenta, jeśli ból jest umiarkowany, a wypróżnianie jest utrwalane do czterech razy dziennie, podczas gdy nie ma ogólnych objawów, badania laboratoryjne pokazują, że nie ma znaczących zmian. Jeśli ten stan rozwija się w domu, surowo zabrania się stosowania leków przeciwbakteryjnych w celu pozbycia się AAD.
Z reguły biegunka ustępuje całkowicie samoistnie, gdy pacjent kończy kurs terapeutyczny, który ją spowodował. W niektórych przypadkach lekarz może zalecić przyjmowanie probiotyków. Bez zalecenia lekarskiego nie należy stosować żadnych leków, aby nie spowodować pogorszenia stanu.
BI/NAPI: Ciężkie AAD
W niektórych przypadkach AAD postępuje zgodnie z bardziej negatywnym scenariuszem, rozwija się zapalenie jelita grubego. Istnieją dwa główneformy: z pseudobłonami i bez nich. Bez pseudobłon proces jest zwykle ogólnoustrojowy. AAD objawia się stanem gorączkowym, ogólnym zatruciem organizmu i bólem brzucha. Pacjent ma mdłości i wymioty. Oddawanie stolca częste, wodniste. Możliwe jest opróżnianie do dwudziestu razy dziennie. Jest odwodnienie.
Pseudobłoniaste zapalenie jelita grubego początkowo objawia się podobnymi objawami. Kolonoskopia ujawnia pseudobłony. Podczas koproskopii można wykryć erytrocyty i leukocyty. Test na krew utajoną w przeważającym odsetku przypadków daje wynik pozytywny. Czasami występuje hematochezia.
Najcięższym wariantem stanu patologicznego jest piorunujące zapalenie jelita grubego. Występuje u około 3% pacjentów. Stan może powodować niedrożność jelit, rozdęcie okrężnicy na tle zatrucia, perforację jelit, stan zapalny w jamie brzusznej, zatrucie krwi. Piorunujące zapalenie jelita grubego można podejrzewać, jeśli pacjent cierpi na jasny, wyraźny ból żołądka i wzdęcia. Zapaleniu jelita grubego towarzyszy odwodnienie, gorączka, niedociśnienie, depresja przytomności lub pobudzenie. Toksyna A, generowana przez patologiczną mikroflorę, bezpośrednio zatruwa centralny układ nerwowy, co może powodować ciężką encefalopatię.
Rozwój przypadku: zwracanie uwagi na niuanse
Kiedy można zaobserwować objawy AAD, sugerujące podrażnienie tkanek otrzewnej. Być może napięcie mięśni w niektórych obszarach. Takie zjawiska są podstawą do sugerowania perforacji jelit. W badaniach laboratoryjnych możliwe jest ustalenie zwiększonejstężenie leukocytów we krwi, azotemia.
Niedrożność przewodu pokarmowego, toksyczne rozdęcie okrężnicy, do którego choroba może się rozwijać, powoduje rzadsze stolce. Czasami zapalenie jelita grubego objawia się zespołem brzusznym w ostrej postaci, ale nie towarzyszy mu biegunka. Jest to również możliwe z megakolonem na tle zatrucia organizmu.
Nie zawsze wzór
Może rozwinąć się nietypowy AAD. Przy tej postaci choroby pacjent cierpi na zapalenie okrężnicy, zaburzona jest integralność i zdrowie jelita cienkiego. Następuje utrata struktur białkowych, enteropatia. Monitorowanie stanu pacjenta pozwala zidentyfikować objawy pozajelitowe.
Wyjaśnienie
W przypadku objawów AAD, zapalenia okrężnicy, w tym podejrzeń związanych z najnowszymi i najniebezpieczniejszymi szczepami Clostridium, należy przeprowadzić wywiad medyczny. Jeżeli dana osoba stosowała środki przeciwdrobnoustrojowe w ciągu ostatnich dwóch miesięcy, należy założyć, że prawdopodobieństwo AAD jest znacznie wyższe niż średnia. W diagnostyce różnicowej konieczne jest określenie niuansów przebiegu przypadku. Ważne jest pobranie próbek kału, krwi, moczu do badania oraz przeprowadzenie diagnostyki laboratoryjnej. Konieczne jest sprawdzenie faktu infekcji Clostridium. AAD wskazuje na brak albuminy, azotemię, zawartość leukocytów - 15-16 tys. na mm cu.
W przypadku podejrzenia zapalenia jelita grubego należy przede wszystkim wykonać prześwietlenie, ocenić stan narządów jamy brzusznej. Rozpoznanie potwierdza wykrycie perforacji, rozdęcia okrężnicy, pneumatozy, niedrożności jelit. CT może wykazywać zwiększoną grubośćściany jelit w oddzielnych obszarach, wodobrzusze. Nieco rzadziej wykrywa się obliterację, perforację jelit.
Najdokładniejszą i najszybszą metodą diagnozy jest analiza kału na obecność patogenów. W tym celu prowadzone są badania w celu określenia zawartości toksyny A. Stosowane są enzymy immunologiczne. Dokładność i czułość nowoczesnych systemów testujących szacuje się na średnio 75-85%. Opracowano metody jednoczesnego wykrywania toksyn A, B. Takie podejście uważa się za dokładniejsze.
Endoskop do wyjaśnienia stanu
To badanie jest najbardziej ostrożne, jeśli istnieją powody, by sądzić, że biegunka związana z antybiotykami, która rozwinęła się w zapalenie okrężnicy, wymaga leczenia. Przy takim postępie procedura jest uważana za niebezpieczną, ponieważ zwiększa prawdopodobieństwo perforacji jelit. W większym stopniu jest to charakterystyczne dla ciężkich przypadków.
Jeśli rozwinęło się rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, kolonoskopia jest uznawana za najbardziej niezawodny sposób ostatecznego potwierdzenia diagnozy. Ze względu na duże ryzyko związane z takim zdarzeniem badanie wykonuje się tylko w przypadku, gdy konieczne jest niezwykle szybkie i bardzo dokładne postawienie diagnozy, a także w przypadku niedrożności jelit. Kolonoskopia jest niezbędna do różnicowania stanu i wykluczenia innych stanów patologicznych przewodu pokarmowego, które zagrażają życiu pacjenta.
Co robić?
Najlepsi lekarze wiedzą, jak leczyć biegunkę po antybiotykach. Przeważający odsetek osób ma do czynienia z łagodną postacią AAD, dlatego specyficznyterapia nie jest wymagana. Objawy znikają same po zakończeniu kursu przeciwdrobnoustrojowego. Czasami zalecana jest terapia objawowa, aby zapobiec odwodnieniu, poprawić równowagę elektrolitów w organizmie. Jeśli objawy sugerują zapalenie jelita grubego, przepisywane są antybiotyki.
Podczas formułowania zaleceń dotyczących leczenia biegunki po antybiotykach podczas nosicielstwa Clostridium difficile bez typowych objawów, lekarze z Unii Europejskiej doszli do wniosku, że nie jest konieczne podawanie pacjentowi leków w celu skorygowania stanu. Na ogół uzupełniają kurs przeciwbakteryjny i nie stosują środków zapobiegających aktywności wydzielniczej, ruchliwości jelit - mogą prowokować aktywne rozmnażanie patologicznej mikroflory.
Głównym leczeniem jest stosowanie probiotyków, czyli żywych mikroorganizmów, które przywracają równowagę mikroflory w przewodzie pokarmowym. Są to różne bakterie: lacto-, bifido-, sticks, cocci, kultury grzybów. Wielu naukowców jest przekonanych, że probiotyki można stosować do zapobiegania AAD. To pytanie jest obecnie otwarte, prowadzone są liczne badania w celu potwierdzenia hipotezy lub jej obalenia.
