W artykule rozważymy etapy rozwoju zapalenia otrzewnej. Ta patologia jest rozlanym lub miejscowym zapaleniem surowiczej powłoki otrzewnej. Główne objawy patologii to ból brzucha, napięcie mięśni, nudności i wymioty, zatrzymanie gazów, gorączka, poważny stan.
Opis
Procesowi zapalenia otrzewnej towarzyszą ciężkie objawy, rozwój niewydolności narządowej. Śmiertelność w tym przypadku wynosi około 20-30%, a w ciężkich postaciach dochodzi do 50%.
Otrzewna składa się z dwóch warstw surowiczych - ciemieniowej i trzewnej, które pokrywają narządy wewnętrzne i ściany jamy. Jest to półprzepuszczalna, aktywna błona, która pełni wiele funkcji: wchłanianie wysięku, bakterii, produktów lizy, wydzielanie płynu surowiczego, mechaniczną i przeciwbakteryjną ochronę narządów itp. Ważną właściwością ochronną jest zdolność otrzewnej do ograniczania stanu zapalnego z powodu zrostów i blizn, a także humoralnychi mechanizmy komórkowe.
Zanim rozważymy etapy zapalenia otrzewnej, porozmawiajmy o przyczynach choroby.
Przyczyny zapalenia otrzewnej
Główną przyczyną zapalenia otrzewnej jest infekcja bakteryjna reprezentowana przez niespecyficzną mikroflorę przewodu pokarmowego. Mogą to być Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa lub Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, tlenowce, eubakterie, Peptococcus, Clostridia. W 80% obserwacji zapalenie otrzewnej jest wywoływane przez skojarzenie drobnoustrojów chorobotwórczych. Rzadziej występowanie tego procesu jest spowodowane specyficzną mikroflorą - Mycobacterium tuberculosis, paciorkowce hemolityczne, gonokoki, pneumokoki. Dlatego przy wyborze racjonalnej terapii zapalenia otrzewnej główną rolę odgrywa kultura bakteriologiczna z określeniem wrażliwości na leki przeciwbakteryjne.
Etapy przebiegu zapalenia otrzewnej zostaną omówione poniżej.
Biorąc pod uwagę etiologię, rozróżnia się pierwotne i wtórne zapalenie otrzewnej. Bakterie pierwotne charakteryzują się przenikaniem bakterii do jamy brzusznej drogą krwiopochodną, limfogenną lub przez jajowody. Zapalenie otrzewnej może być związane z zapaleniem jelit, zapaleniem jajowodów, gruźlicą narządów płciowych lub nerek. Pierwotne zapalenie otrzewnej występuje rzadko.
Ostatni etap zapalenia otrzewnej jest bardzo niebezpieczny.
W praktyce lekarskiej częściej spotykają się z wtórnym zapaleniem otrzewnej, które rozwija się w wyniku procesu destrukcyjno-zapalnego lub urazów. Najczęściej zapalenie otrzewnej występuje po zapaleniu wyrostka robaczkowego (ropowica, perforacja, zgorzel), perforowany owrzodzenieżołądek, pyosalpinx, pęknięcie jajników, niedrożność jelit, niedrożność naczyń krezkowych, choroba Leśniowskiego-Crohna, ropowico-zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie uchyłków, zapalenie trzustki, martwica trzustki i inne patologie.
Pourazowe zapalenie otrzewnej może wystąpić w wyniku otwartych lub zamkniętych urazów narządów. Przyczyną pooperacyjnego zapalenia otrzewnej może być wada w założeniu podwiązek, uszkodzenie otrzewnej, infekcja jamy itp.
Klasyfikacja zapalenia otrzewnej i etapy przebiegu przedstawiono poniżej.
Klasyfikacja
W medycynie klinicznej rozróżnia się bakteryjne (toksyczno-chemiczne, aseptyczne) i bakteryjne zapalenie otrzewnej. Te pierwsze powstają w wyniku podrażnienia otrzewnej przez czynniki niezakaźne (krew, żółć, sok żołądkowy lub trzustkowy, mocz). Takie zapalenie otrzewnej szybko nabiera charakteru infekcji bakteryjnej w wyniku dodawania infekcji ze światła przewodu pokarmowego.
Biorąc pod uwagę charakter wysięku otrzewnowego, wyodrębnia się surowicze, krwotoczne, włóknikowe, żółciowe, kałowe, ropne, gnilne zapalenie otrzewnej.
W zależności od przebiegu choroby patologia ta dzieli się na ostre i przewlekłe zapalenie otrzewnej. Biorąc pod uwagę częstość występowania zmian w otrzewnej, rozróżnia się miejscowe (miednicy, podprzeponowe, podwątrobowe, wyrostka robaczkowego, międzyjelitowe) i rozlane. O rozlanym zapaleniu otrzewnej możemy mówić, gdy stan zapalny nie ma granic i wyraźnych granic.
Stadia zapalenia otrzewnej
Jak przebiega ta patologia?
Pierwszy etap zapalenia otrzewnej jest reaktywny i trwa nie dłużej niż 24 godziny. Charakteryzuje się silnym bólem brzucha, zmuszającym pacjenta do przyjęcia wymuszonej pozycji - na boku z nogami zgiętymi w brzuch. Ból rozciąga się na całą jamę brzuszną.
Chirurg w reaktywnym stadium zapalenia otrzewnej bada pacjenta i identyfikuje następujące objawy zapalenia otrzewnej:
- Objawy Blumberga-Szczetkina - lekarz naciska na brzuch, wbijając palce w przednią ścianę na 2 sekundy. Ostre szarpnięcie ręki wywołuje silny ból u pacjenta z zapaleniem otrzewnej.
- Objawy Mendla - opukiwanie brzucha, które w tej patologii powoduje wzrost bólu i pomaga ustalić lokalizację procesu.
- Frenicus-objaw - ciśnienie w okolicy nadobojczykowej. Podobnym objawem jest podrażnienie nerwu przeponowego, które pojawia się podczas ostrych procesów w otrzewnej, nawet w pierwszym stadium zapalenia otrzewnej.
- Objawy zmartwychwstania - gdy pacjent wydycha powietrze, specjalista przesuwa palcami od żeber w kierunku kości biodrowej. Zwiększona bolesność wskazuje na podrażnienie jamy brzusznej.
Na tym etapie pojawiają się wymioty, nudności, hipertermia, podwyższone ciśnienie, zwiększona częstość akcji serca.
II stadium zapalenia otrzewnej - toksyczne, które trwa około 2-3 dni. Nasilające się zatrucie spycha miejscowe objawy na dalszy plan. Ból brzucha i objawy wskazujące na podrażnienie otrzewnej stają się mniej wyraźne. Jakie są objawy toksycznego stadium zapalenia otrzewnej?
W klinicew obrazie dominuje niedowład jelit i wzdęcia z zaparciami, a wymiociny nabierają cuchnącego zapachu. Impuls znacznie wzrasta, ciśnienie spada.
III etap zapalenia otrzewnej - terminal, który pojawia się w ciągu trzech dni. Zatrucie powoduje ciężkie odwodnienie. Rozwija się niedokrwienie tkanek, kwasica i wzrost krzepliwości krwi, co prowadzi do niewydolności wielonarządowej. Oddech pacjenta staje się częsty i powierzchowny, jego ciśnienie spada do poziomów krytycznych. W końcowej fazie zapalenia otrzewnej wymioty usuwają zawartość jelita, brzuch jest silnie spuchnięty, nie można określić peryst altyki nawet podczas słuchania fonendoskopem. Układ nerwowy reaguje na zatrucie adynamią. Jednocześnie pacjent może być w euforii bez odczuwania bólu. Ma dezorientację, delirium.
W najtrudniejszym, końcowym etapie rozwoju zapalenia otrzewnej stan pacjenta staje się niezwykle trudny: skóra i błony śluzowe stają się niezdrowe niebieskawe, blade lub żółtawe, język jest suchy, pojawia się ciemna, gruba powłoka powierzchnia. Występuje również wyraźny obrzęk narządów wewnętrznych, w wyniku którego zaburzony jest proces wydalania moczu, rozwija się duszność, bicie serca wzrasta do poziomów krytycznych, a pacjent okresowo traci przytomność. Ten etap uważany jest za niezwykle niebezpieczny, a jednocześnie prognozy są bardzo rozczarowujące. Nieleczony pacjent umiera w ciągu jednego dnia. Poniżej rozważamy zapalenie otrzewnej w moczu, etapy rozwoju iklinika.
Moczowe zapalenie otrzewnej
Urazy moczowodów, perforacja pęcherza moczowego może spowodować rozwój tzw. „moczowego” zapalenia otrzewnej, które charakteryzuje się wylewaniem moczu do jamy brzusznej. Jednak takie zjawiska często pozostają nierozpoznane podczas interwencji chirurgicznych - tylko u 4 z 23 kobiet uszkodzenia moczowodu zostały zidentyfikowane śródoperacyjnie, u 16 pacjentek z przetokami moczowo-płciowymi - powstały w wyniku uszkodzenia narządów moczowych, które nie zostało zidentyfikowane podczas Chirurgia. O ich uszkodzeniu świadczy wypływ moczu w różnym czasie po operacji.
Całkowite podziały moczowodów zwykle kończą się nie gojącymi się zwężeniami i przetokami bliznowatymi, które powodują zmiany wodonerczowe i zapalenie otrzewnej.
Gdy mocz przedostanie się do przestrzeni okołomoczowodowej, może zostać otoczony włóknistą otoczką, tworząc w ten sposób urinoma, który często zajmuje całą przestrzeń zaotrzewnową i może schodzić do miednicy. Jednocześnie rozwija się złe samopoczucie, ból w odpowiedniej części brzucha, a czasem objawy ostrego brzucha. Podobna formacja, która powstała w wyniku urazów moczowodu, powoduje u prawie co drugiego pacjenta poważne destrukcyjne zmiany w nerkach i drogach moczowych.
Na etapie rozwoju zapalenia otrzewnej dróg moczowych leczeniem chirurgicznym jest lumbotomia, której towarzyszy opróżnienie moczu.
Działania chirurgów są takie same jak w przypadku innych, jedyną różnicą jestobjawy i czas trwania procesu patologicznego.
Diagnoza zapalenia otrzewnej
Palpacja brzucha pomaga zidentyfikować pozytywne objawy otrzewnowe: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Stukanie charakteryzuje się otępieniem wrażeń dźwiękowych, co wskazuje na wysięk w wolnej otrzewnej; obraz osłuchowy wskazuje na zmniejszenie lub całkowity brak jakichkolwiek szumów jelitowych, słychać objawy „śmiertelnej ciszy”, „szum rozbryzgujący”. Badanie pochwy i odbytnicy w tej patologii pozwala na podejrzenie procesu zapalnego w miednicy małej (zapalenie miednicy i otrzewnej), obecność wysięku w przestrzeni Douglasa lub krwi.
RTG otrzewnej w zapaleniu otrzewnej z powodu perforacji narządu może wskazywać na obecność wolnego gazu (objaw sierpowaty) pod przeponą; z niedrożnością jelit obserwuje się miski Kloiber. Pośrednim objawem zapalenia otrzewnej w promieniowaniu rentgenowskim jest ograniczone przemieszczenie przepony, jej wysoka pozycja oraz obecność wysięku w zatoce opłucnowej. Wolny płyn w otrzewnej do oznaczenia za pomocą ultradźwięków.
Zmiany w laboratoryjnych badaniach krwi na zapalenie otrzewnej (leukocytoza, zwiększona ESR, neutrofilia) wskazują na zatrucie ropne.
Laparocenteza
Dodatkowo podczas diagnozowania tej patologii wykonuje się laparocentezę, czyli nakłucie jamy brzusznej, a także diagnostyczną laparoskopię. Te metody diagnozowania zapalenia otrzewnej są wskazane w przypadkach niepewności i pozwalają zidentyfikować przyczynęi charakter procesu patologicznego.
Leczenie zapalenia otrzewnej - metody i leki
Podczas diagnozowania zapalenia otrzewnej należy brać pod uwagę nie tylko objawy choroby. Rozpoznanie stawia się na podstawie badań laboratoryjnych krwi (znaczna leukocytoza), USG i RTG otrzewnej (ujawnia się obszar nagromadzonych wysięków). Przy wątpliwych danych diagnostycznych chirurg powinien wykonać punkcję i laparoskopię.
Kroki operacji
Leczenie ropnego zapalenia otrzewnej ogranicza się zwykle do wczesnej interwencji chirurgicznej. Operacja składa się z następujących kroków:
- Preparat, w którym podanie znieczulenia i oczyszczenie jelit.
- Usuń główną przyczynę zapalenia otrzewnej, którą może być resekcja owrzodzenia, wycięcie wyrostka robaczkowego itp.
- Usunięcie wysięku z otrzewnej i przemycie środkami antyseptycznymi.
- Instalacja drenażu w celu późniejszego odpływu nagromadzonego płynu.
- Oprócz operacji pacjentowi przepisuje się terapię lekową.
- Walka z infekcjami obejmuje przyjmowanie środków przeciwbakteryjnych (ampicylina, ceftriakson, gentamycyna).
- Detoksykacja, czyli dożylny wlew chlorku wapnia, gemodezu, roztworu Ringera lub glukozy. W razie potrzeby wykonuje się plazmaferezę i hemosorpcję.
- Środki naprawcze mające na celu normalizację składu krwi, w których pacjentowi przepisywane są preparaty białkowe(hydrolizyna, albumina), osocze, witamina K.
- Zapobieganie dalszemu gromadzeniu się nadmiaru płynu w jamie brzusznej. W takim przypadku pacjentowi przepisuje się leki moczopędne (Furosemide, Lasix).
- Leczenie objawowe, które obejmuje przyjmowanie leków przeciwwymiotnych ("Cerucal"), leków niesteroidowych ("Ibuprofen"), eliminacja niedowładu jelitowego ("Prozerin").
W przypadkach rozlanego zapalenia otrzewnej często przeprowadza się kilka interwencji chirurgicznych, aż wysięk zostanie całkowicie stłumiony. I chociaż nauka medyczna i praktyka osiągnęły dziś dość wysoki poziom, całkowity proces zapalny w otrzewnej wywołuje zgon w prawie 50% przypadków. W przypadku ograniczonego, zlokalizowanego zapalenia otrzewnej śmierć występuje tylko w 5% przypadków, głównie u pacjentów z niewydolnością układu odpornościowego i ciężkim niedożywieniem.
Pooperacyjna rekonwalescencja pacjentów obejmuje terapię przeciwbakteryjną i infuzyjną, wprowadzenie immunokorektorów, roztworów ozonowanych i transfuzję masy leukocytów. Do terapii przeciwdrobnoustrojowej stosuje się kombinację aminoglikozydów, cefalosporyn i metronidazolu, co zapewnia działanie na całe spektrum potencjalnych patogenów.
Profilaktyka i prognozowanie zapalenia otrzewnej
Powodzenie terapii tego stanu patologicznego w dużej mierze zależy od czasu interwencji chirurgicznej i kompletności zakresu leczenia pooperacyjnego. Śmiertelność w przypadkach rozległego zapalenia otrzewnej jest niezwykle wysoka – umiera prawie co drugi pacjent,a śmierć następuje z powodu ciężkiego ropnego zatrucia i niewydolności wszystkich narządów.
Ponieważ większość przypadków zapalenia otrzewnej ma charakter wtórny, ich zapobieganie wymaga natychmiastowej diagnozy i leczenia podstawowej patologii - wrzodów żołądka, zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki itp. Zapobieganie pooperacyjnemu zapaleniu otrzewnej powinno obejmować odpowiednią hemostazę, odkażanie otrzewnej, ocena żywotności zespoleń.
