W praktyce lekarskiej, częściej na etapie przedszpitalnym, występują stany nagłe, zagrażające życiu pacjenta i wymagające dożylnego wlewu roztworów lub podania leków. Niestety w niektórych przypadkach dostęp żylny nie jest możliwy i konieczne jest zastosowanie metody zapasowej: dostęp doszpikowy. Do tej pory każda karetka jest wyposażona w zestaw do tego typu infuzji. Oprócz etapu przedszpitalnego metoda ta jest aktywnie praktykowana w pediatrii i intensywnej terapii. Jaka jest ta metoda? Jak wykonuje się dostęp doszpikowy, jakie są wskazania i przeciwwskazania?
Obieg kostny
Każda kość jest ukrwiona i ma sploty żylne, które są systemem drenującym do centralnego krążenia. Główną zaletą jest to, że szybkość infuzji jest w przybliżeniu równa szybkości infuzji przezżyła centralna, a nawet wyższa. Tak więc przez kość piszczelową szybkość podawania dochodzi do 3 litrów na godzinę, a przez kość ramienną - do 5 litrów. Teoretycznie dostęp doszpikowy, a następnie wlew można wykonać przez dowolną dużą kość. Nowoczesne urządzenia są przeznaczone do różnych punktów dostępowych, w tym do mostka.
Bezwzględne przeciwwskazania
- Uraz w proksymalnej kości w związku z dostępem śródkostnym. Podczas wykonywania wlewu istnieje szansa, że płyn wydostanie się z łożyska naczyniowego. Ten bieg wydarzeń może prowadzić do zespołu przedziału.
- Miejscowy proces zapalny. Jeśli jest obecny w punkcie dostępu, istnieje ryzyko infekcji w tkance kostnej z dalszym stanem zapalnym (zapalenie kości i szpiku).
Względne przeciwwskazania
Proteza może utrudniać dostęp do kości. Podczas uzupełniania nakłucia może ulec uszkodzeniu z dalszym pogorszeniem jego funkcji, a system nakłuwania również się zepsuje.
Punkty dostępu
Dzisiaj istnieją główne strony, które są najczęściej stosowane w infuzji, ponieważ wiele urządzeń jest anatomicznie ograniczonych.
Głowa kości ramiennej. Punkt znajduje się jeden centymetr nad szyją chirurgiczną i 2 centymetry w bok od ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia. Igła jest wprowadzana pod kątem 45 stopni
Tibia. Potrzebne nam miejsce znajduje się w rejonie guzowatości piszczeli. Można go znaleźć 1-2 centymetry poniżej rzepki i 2 centymetry przyśrodkowo od niej. Igławstawiony pod kątem 90 stopni
Bernum. Punkt znajduje się około 2 cm poniżej wcięcia szyjnego. Igłę wprowadza się pod kątem 90 stopni do mostka
Rodzaje urządzeń
Trokar ręczny jest jednym z najtańszych i najprostszych urządzeń pod względem techniki dostępu doszpikowego. W tym przypadku nakłucie wykonuje się ręcznie, więc taka manipulacja wymaga dużego doświadczenia praktyka. Wprowadzenie igły jest ruchem skręcającym i wymaga wystarczającej siły fizycznej podczas pracy z dorosłymi pacjentami.
Szybki dostęp do mostka (piersiowy). System, w skład którego wchodzi pistolet już wyposażony w ostrza i rurki infuzyjne. Aby uzyskać dostęp doszpikowy, urządzenie jest kierowane do żądanego obszaru wstępnie leczonej skóry, pomagając drugą ręką, ponieważ musi być wystarczająca siła fizyczna, aby przebić rączkę mostka.
Ponadto urządzenie jest przemieszczane, a cewnik śródkostny pozostaje włożony. Jeśli konieczna jest aspiracja krwi, należy wcześniej wstrzyknąć do systemu 10 ml soli fizjologicznej. Aby wyjąć urządzenie, odłącz wszystkie rurki infuzyjne, zdejmij osłonę ochronną i wyciągnij cewnik śródkostny prostopadle do mostka, zakrywając ranę sterylnym gazikiem.
Pistolet jest przeznaczony do dostępu do kości piszczelowej i kości ramiennej. Skóra jest obrabiana bezpośrednio przed nakłuciem, pistolet jest wycelowany w punkt dostępu pod kątem 90 stopni. Gdy jesteś pewien, że jesteś we właściwej pozycji, usuńpistolet bezpieczeństwa i włóż igłę. Pojawienie się szpiku kostnego w kaniuli wskazuje na prawidłowe położenie igły. Po nakłuciu system należy przepłukać 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Dostęp usuwa się za pomocą ruchów obrotowych, a następnie zamyka się ranę sterylnym gazikiem.
Wiercenie jest najczęstszą metodą ze wszystkich ze względu na prostą technikę dostępu do kości. Urządzenie składa się z małego wiertła i igły, która jest do niego przymocowana za pomocą magnesu. Zestaw zawiera igły o różnych rozmiarach dla wszystkich grup pacjentów.
Dla osób otyłych istnieją dłuższe igły, aby zrekompensować nadmiar tkanki tłuszczowej. Dostęp rozpoczyna się od wyboru miejsca wkłucia i zabiegu na skórę. Kończynę unieruchamia się drugą ręką zapewniając dostęp śródkostny w momencie, gdy igła przechodzi przez skórę i tkanki miękkie.
„Wiercenie” następuje do momentu zmniejszenia oporu. Następnie wiertło jest odkręcane, kaniula pozostaje w kości, a pojawienie się szpiku kostnego potwierdza prawidłowe położenie systemu.
Następnie podłącza się zestaw infuzyjny i jak zwykle przepłukuje się 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Jest usuwany przez silny ruch ciągnący z obrotem zgodnym z ruchem wskazówek zegara. W przypadku trudności możesz użyć uchwytu igły.
Zespół bólowy
Dostęp doszpikowy, zwłaszcza do kości piszczelowej, jest zwykle bolesnym zabiegiem. Sama kośćposiada receptory bólowe, więc nakłucie w większości przypadków jest bolesne tylko przy nakłuciu skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej. Jednak receptory śródkostne reagują na wstrzyknięcie płynu, a pacjent przytomny może odczuwać dość silny ból. W przypadku braku historii alergicznej, przed terapią infuzyjną zaleca się wprowadzenie 2% roztworu lidokainy.
Komplikacje
Powikłania po dostępie doszpikowym najczęściej występują z powodu niewłaściwej techniki jego wykonania: może wystąpić sytuacja taka jak krwawienie. Może prowadzić do rozwoju zespołu ciasnoty powięziowej, który powoduje wzrost ciśnienia śródpowięziowego, co z kolei może powodować zmniejszenie krążenia krwi w tkankach.
Istnieje również wysokie ryzyko rozwoju zapalenia kości i szpiku (zapalenie tkanki kostnej). Zwiększa się kilkakrotnie, gdy system jest zainstalowany dłużej niż jeden dzień. Kolejnym, rzadszym, ale nie mniej niebezpiecznym, są uszkodzenia sąsiednich konstrukcji. Na przykład podczas wykonywania dostępu w mostku może rozwinąć się odma opłucnowa, uszkodzenie dużych naczyń z dalszym rozwojem krwawienia wewnętrznego.
Ten system jest dość wygodny i łatwy do wykonania, do pewnego stopnia nawet łatwiejszy do ustawienia dostępu dożylnego. Wielu lekarzy nie uznaje tej metody ze względu na ryzyko powikłań. Ale, jak mówią, zwycięzcy nie są oceniani, ponieważ zapalenie kości i szpiku jest bardziej humanitarne niż skazanie pacjenta na śmierć.
