Koncepcja „szwów jelitowych” jest zbiorowa i zakłada eliminację ran i wad przełyku, żołądka i jelit. Nawet podczas wojny krymskiej Pirogow Nikołaj Iwanowicz używał specjalnych szwów do zszywania narządów pustych. Pomogli uratować uszkodzony narząd. Z biegiem lat proponowano coraz to nowe modyfikacje szwu jelitowego, omówiono zalety i wady różnych jego odmian, co wskazuje na wagę i niejednoznaczność tego problemu. Ten obszar jest otwarty na badania i eksperymenty. Być może w niedalekiej przyszłości pojawi się osoba, która zaproponuje unikalną technikę łączenia tkanek. I będzie to przełom w technice szycia.
Podstawowe wymagania dotyczące szwu jelitowego
W chirurgii istnieje szereg warunków, które musi spełnić szew jelitowy, aby można go było zastosować w operacjach brzucha:
- Przede wszystkim szczelność. Osiąga się to poprzez precyzyjne dopasowanie surowych powierzchni. Przyklejają się do siebie i mocno lutują, tworząc bliznę. Negatywnym przejawem tej właściwości są zrosty, któremoże utrudniać przejście zawartości przewodu jelitowego.
- Zdolność do zatrzymania krwawienia przy jednoczesnym utrzymaniu wystarczającej liczby naczyń krwionośnych, aby zaopatrzyć szew i jak najszybciej go zagoić.
- Szew powinien uwzględniać strukturę ścian przewodu pokarmowego.
- Znaczna siła w całej ranie.
- Leczenie krawędzi według pierwotnej intencji.
- Minimalny uraz przewodu pokarmowego (przewodu pokarmowego). Obejmuje to unikanie splatania szwów, używanie atraumatycznych igieł oraz ograniczanie użycia kleszczy chirurgicznych i zacisków, które mogą uszkodzić ścianę narządu pustego.
- Zapobieganie martwicy błon.
- Wyraźne zestawienie warstw przewodu jelitowego.
- Użyj materiału wchłanialnego.
Struktura ściany jelita
Z reguły ściana przewodu jelitowego ma tę samą strukturę z niewielkimi zmianami. Warstwa wewnętrzna to tkanka śluzowa, która składa się z jednowarstwowego nabłonka sześciennego, na którym w pewnych obszarach znajdują się kosmki dla lepszego wchłaniania. Za błoną śluzową znajduje się luźna warstwa podśluzówkowa. Potem pojawia się gęsta warstwa mięśniowa. Grubość i ułożenie włókien zależy od przekroju przewodu jelitowego. W przełyku mięśnie przebiegają okrężnie, w jelicie cienkim - podłużnie, a w grubych włóknach mięśniowych układają się w postaci szerokich wstęg. Za warstwą mięśniową znajduje się błona surowicza. Jest to cienka warstwa, która pokrywa narządy puste i zapewnia ich mobilność względem siebie. Obecność tej warstwy należy wziąć pod uwagę, gdyzakładany jest szew jelitowy.
Właściwości błony surowiczej
Przydatną właściwością przy chirurgii surowiczej (tj. zewnętrznej) powłoki przewodu pokarmowego jest to, że po porównaniu brzegów rany jest ona mocno sklejona przez dwanaście godzin, a po dwóch dniach warstwy są już dość mocno zrośnięty. Zapewnia to szczelność szwu. Aby uzyskać ten efekt, należy odpowiednio często nakładać ściegi, co najmniej cztery centymetry.
W celu zmniejszenia urazów tkanek w procesie zszywania rany stosuje się cienkie nici syntetyczne. Z reguły włókna mięśniowe są przyszyte do błony surowiczej, co daje szewowi większą elastyczność, co oznacza zdolność do rozciągania się podczas przechodzenia bolusu pokarmowego. Wychwytywanie warstwy podśluzówkowej i śluzówkowej zapewnia dobrą hemostazę i dodatkową siłę. Należy jednak pamiętać, że infekcja z wewnętrznej powierzchni przewodu jelitowego przez szew może rozprzestrzenić się na całą jamę brzuszną.
Pochewka zewnętrzna i wewnętrzna przewodu pokarmowego
Dla praktycznej działalności chirurga niezwykle ważne jest poznanie zasady osłonki budowy ścian przewodu pokarmowego. W ramach tej teorii rozróżnia się przypadki zewnętrzne i wewnętrzne. Zewnętrzna obudowa składa się z błon surowiczych i mięśniowych, a wewnętrzna składa się z błony śluzowej i podśluzowej. Są mobilne względem siebie. W różnych częściach przewodu pokarmowego ich przemieszczenie podczas uszkodzenia jest różne. Na przykład na poziomie przełyku wewnętrzna obudowa jest bardziej zmniejszona, a jeśli żołądek jest uszkodzony -zewnętrzny. W jelicie oba przypadki rozchodzą się równomiernie.
Gdy chirurg zszyje ścianę przełyku, wstrzykuje igłę w kierunku skośnie-bocznym (w bok). A perforacja ściany żołądka zostanie zszyta w przeciwnym, skośnie-przyśrodkowym kierunku. Jelito cienkie i grube zszywane są ściśle prostopadle. Odległość między szwami powinna wynosić co najmniej cztery milimetry. Zmniejszenie wysokości tonu doprowadzi do niedokrwienia i martwicy brzegów rany, natomiast podwyższenie doprowadzi do wycieku i krwawienia.
Szwy brzegowe i brzegowe
Szew jelitowy może być mechaniczny i ręczny. Te z kolei dzielą się na marginalne, marginalne i łączone. Te pierwsze przechodzą przez krawędzie rany, te drugie nie cofają się od jej krawędzi o centymetr, a połączone łączą dwie poprzednie metody.
Szwy na krawędziach są pojedyncze i podwójne. Zależy to od tego, ile pocisków jest jednocześnie połączonych. Szew Bira z węzłami wzdłuż zewnętrznej ściany i szew Mateshuk (z węzłami do wewnątrz) są jednoetapowe, ponieważ wychwytują tylko błony surowicze i mięśniowe. I trójwarstwowy szew jelitowy Pirogova, za pomocą którego zszywana jest nie tylko zewnętrzna obudowa, ale także warstwa podśluzówkowa i szew przelotowy Jelly, są dwutorowe.
Z kolei połączenia przelotowe mogą być wykonane zarówno w postaci węzła, jak i w postaci ciągłego szwu. Ten ostatni ma kilka odmian:
- twist;
- materac;
- Ścieg Reverden;- Ścieg Schmiden.
Coastal również ma swoją własną klasyfikację. Tak więc szew Lambert jest izolowany,który jest ściegiem wiązanym z dwoma ściegami. Jest nakładany na zewnętrzną (surowiczo-mięśniową) obudowę. Istnieje również ciągły wolumetryczny, kaletniczy, półtorebkowy, w kształcie litery U i w kształcie litery Z.
Ścieg kombinowany
Jak sama nazwa wskazuje, połączone szwy łączą elementy szwów brzegowych i brzegowych. Przydziel „zarejestrowane” szwy chirurgiczne. Zostały nazwane na cześć lekarzy, którzy jako pierwsi użyli ich do operacji brzucha:
- Szew Cherny'ego jest połączeniem brzeżnego i brzeżnego szwu surowiczo-mięśniowego.
- Szew Kirpatovsky'ego jest połączeniem szwu podśluzówkowego brzeżnego i szwu surowiczo-mięśniowego.
- Ścieg Albert zawiera dwa bardziej specyficzne ściegi: Lambert i Jelly.
- Szew Tupe zaczyna się jako szew brzegowy, którego węzły są zawiązane w świetle narządu. Następnie zakładany jest szew Lamberta.
Klasyfikacja według liczby wierszy
Istnieje również podział szwów nie tylko ze względu na autorów, ale także według liczby rzędów nałożonych jeden na drugi. Ściana jelita ma pewien margines bezpieczeństwa, dlatego mechanizm zszywania ran został zaprojektowany w taki sposób, aby zapobiec wyrzynaniu się tkanek.
Szwy jednorzędowe są trudne do założenia, wymaga to szczególnej precyzyjnej techniki chirurgicznej, umiejętności pracy z mikroskopem operacyjnym i cienkich atraumatycznych igieł. Nie każda sala operacyjna ma taki sprzęt i nie każdy chirurg sobie z tym poradzi. Najczęściej używanepodwójne szwy. Dobrze mocują brzegi ran i są złotym standardem w chirurgii jamy brzusznej.
Wielorzędowe szwy chirurgiczne są rzadko używane. Głównie ze względu na to, że ścianka narządu rurki jelitowej jest cienka i delikatna, przez którą przetnie się duża ilość nitek. Z reguły operacje na jelicie grubym, takie jak wycięcie wyrostka robaczkowego, kończą się nałożeniem szwów wielorzędowych. Chirurg najpierw zakłada podwiązanie na podstawę wyrostka robaczkowego. To pierwszy, wewnętrzny szew. Następnie następuje szew torebkowy przez błony surowicze i mięśniowe. Napina i zamyka się u góry w kształcie litery Z, mocując kikut jelita i zapewniając hemostazę.
Porównanie szwów jelitowych
Aby wiedzieć, w jakiej sytuacji wskazane jest użycie konkretnego szwu, musisz poznać jego mocne i słabe strony. Przyjrzyjmy się im bliżej.
1. Szew Lambert z surowiczego szarego materiału, pomimo całej swojej lekkości i wszechstronności, ma wiele wad. Mianowicie: nie zapewnia niezbędnej hemostazy; raczej kruchy; nie porównuje błon śluzowych i podśluzówkowych. Dlatego musi być używany w połączeniu z innymi ściegami.
2. Szwy brzeżne jedno- i dwurzędowe są wystarczająco mocne, zapewniają pełne porównanie wszystkich warstw tkanek, stwarzają optymalne warunki do gojenia się tkanek bez zwężania światła narządu, a także wykluczają pojawienie się szerokiej blizny. Ale mają też wady. Szew przepuszcza wewnętrzną mikroflorę jelita. Higroskopijność prowadzi do infekcji otaczających ją tkanek.
3. Poważnie-mięśniowo-szwy podśluzówkowe charakteryzują się znaczną wytrzymałością mechaniczną, spełniają zasady budowy osłonki ściany jelita, zapewniają całkowitą hemostazę i zapobiegają zwężeniu światła narządu pustego. To właśnie ten szew zasugerował kiedyś Nikołaj Iwanowicz Pirogow. Ale w swojej odmianie był jednorzędowy. Ta modyfikacja ma również negatywne właściwości:
- sztywna linia połączenia tkanek;- powiększenie blizny z powodu obrzęku i stanu zapalnego.
4. Szwy kombinowane są niezawodne, łatwe do wykonania, hemostatyczne, hermetyczne i trwałe. Ale nawet tak pozornie idealny szew ma swoje wady:
- zapalenie wzdłuż linii połączenia tkanek;
- powolne gojenie;
- tworzenie martwicy;
- wysokie prawdopodobieństwo zrostów;- zakażenie nici podczas przechodzenia przez błonę śluzową.
5. Szwy trzyrzędowe służą głównie do zszywania ubytków jelita grubego. Są trwałe, zapewniają dobre dopasowanie brzegów rany. Zmniejsza to ryzyko zapalenia i martwicy. Wśród wad tej metody są:
- infekcja nici z powodu błysku dwóch przypadków jednocześnie, - spowolnienie regeneracji tkanek w miejscu rany, - wysokie prawdopodobieństwo zrostów iw rezultacie niedrożności;- niedokrwienie tkanki w miejscu szwu.
Można powiedzieć, że każda technika szycia ran narządów pustych ma swoje zalety i wady. Chirurg musi skupić się na końcowym efekcie swojej pracy – co dokładnie chce osiągnąć tą operacją. Oczywiście pozytywny efekt musi zawsze przeważać nad negatywnym, aleten ostatni nie może być całkowicie wypoziomowany.
Cięcie szwów
Tradycyjnie wszystkie szwy można podzielić na trzy grupy: te, które wybuchają prawie zawsze, wybuchają rzadko i praktycznie nie wybuchają. Pierwsza grupa obejmuje szew Schmidena i szew Alberta. Przechodzą przez błonę śluzową, która łatwo ulega zranieniu. Druga grupa obejmuje szwy zlokalizowane w pobliżu światła narządu. Są to szew Mateshuk i szew piwny. Trzecia grupa obejmuje szwy, które nie stykają się ze światłem jelita. Na przykład Lambert.
Nie można całkowicie wykluczyć możliwości wyrznięcia się szwu, nawet jeśli jest on założony tylko na błonę surowiczą. W równych warunkach ciągły szew przetnie się z większym prawdopodobieństwem niż szew węzłowy. Prawdopodobieństwo to wzrośnie, jeśli nić przejdzie blisko światła narządu.
Rozróżnij mechaniczne obcinanie nici, odrzucenie szwów wraz z martwiczymi masami i wyrzynanie w wyniku miejscowej reakcji uszkodzonych tkanek.
Nowoczesne materiały wchłanialne
Do tej pory najwygodniejszym materiałem, który można wykorzystać do wykonania szwu jelitowego, są wchłanialne nici syntetyczne. Pozwalają wystarczająco długo łączyć brzegi rany i nie pozostawiać ciał obcych w ciele pacjenta. Szczególną uwagę zwrócono na mechanizm usuwania nici z korpusu. Włókna naturalne są narażone na działanie enzymów tkankowych, a włókna syntetyczne są rozkładane w wyniku hydrolizy. Ponieważ hydroliza w mniejszym stopniu niszczy tkanki ciała, zaleca się stosowaniesztuczne materiały.
Ponadto zastosowanie materiałów syntetycznych umożliwia uzyskanie trwałego szwu wewnętrznego. Nie przecinają tkaniny, dlatego wykluczone są również wszelkie problemy, które może to pociągać za sobą. Inną pozytywną cechą sztucznych materiałów jest to, że nie wchłaniają wody. Oznacza to, że szew nie odkształci się, a flora jelitowa, która może zainfekować ranę, nie przedostanie się również ze światła narządu na jego zewnętrzną powierzchnię.
Wybierając szew i materiał do zszycia rany, chirurg musi kierować się przestrzeganiem praw biologicznych zapewniających zespolenie tkanek. Chęć ujednolicenia procesu, zmniejszenia liczby rzędów czy wykorzystania niesprawdzonych wątków nie powinna być celem. Przede wszystkim ważne jest bezpieczeństwo pacjenta, jego komfort, skrócenie czasu rekonwalescencji pooperacyjnej oraz odczuć bólowych.
